百万级抗癌针、长效降脂针价格下调 商保目录首推破解高价药支付难题
2025年创新药医保目录新增多款重磅新药，覆盖多个疾病领域。
12月9日上午，国家医保局在北京召开沟通会，针对两天前于广州“2025创新药高质量发展大会”公布的新版国家基本医保目录及首个《商业健康保险创新药品目录》（简称“商保目录”）名单展开详细解读。
国家医保局在沟通会上表示，今年医保目录新增114个药物，涉及肿瘤、抗感染、慢性病等众多领域。
其中，慢性病领域有不少新品被纳入，如GLP-1类降糖/减重药替尔泊肽、半年注射一次的降脂药英克司兰钠、治疗痛风的多替诺雷片；还有“过敏救星”司普奇拜单抗、国产流感新药玛舒拉沙韦片、长效生长激素产品怡培生长激素等也成功进入医保。
关于价格，国家医保局未公布平均降幅，但从公开信息推测，今年降价力度或与往年50%-60%相当。例如长效生长激素怡培注射液，据羊城派报道，纳入新版目录后常用规格每支约850元，降幅接近50%。
值得注意的是，今年首次推出商保目录，旨在解决高价创新药的支付问题，与医保目录形成衔接，成为此次“国谈”的一大亮点。
本次商保目录共纳入19款产品，包括5款售价百万、被网友称为“抗癌针”的CAR-T疗法，2款新型阿尔茨海默病药物，以及多款肿瘤和罕见病治疗药物，其中罕见病药物占比近三分之一。
36氪了解到，这19款产品的降幅在15%-50%之间（以5%为一档，根据产品特性确定），略高于行业此前预期的30%以内降幅，但整体低于往年医保目录的降幅。有产品入选的企业人士称，议价过程较为友好，未出现极端或难以承受的情况，“能体现产品价值”。
商保目录新药降价15%-50%，背后意义几何
据悉，今年商保目录的入选标准严格，需满足“创新程度高、临床价值大、无法被基本医保替代、适合多元化支付”四大条件，因此入围率较低。
以最初通过形式审查的121个产品计算，首批商保目录的谈判成功率仅为15%。
在社交媒体上备受关注的“抗癌针”CAR-T，是此次商保目录的代表性产品。申报的5款CAR-T全部入选，占目录总数的三分之一。这也是CAR-T疗法首次在国家层面获得报销渠道。
过去，国家医保目录谈判存在年治疗费用“50万以上不谈、30万以上不进”的隐形规则，因此售价超百万的CAR-T多年来一直“陪跑”，如今终于有了国家层面的报销路径。
对药企而言，这意味着无需再像过去那样逐个省份与商业保险产品谈判。
此外，商保目录内产品可享受“三除外”政策优惠：不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代药品检测、不纳入按病种付费范围。
这一政策为药企突破“高价药入院难”的困境提供了助力，具有重要现实意义。
众所周知，CAR-T疗法因个性化定制导致成本高，终端价格难以下降，产品销售压力较大。
例如，2021年获批的复星凯瑞阿基仑赛注射液，目前年销售规模为3-5亿元；药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液累计销售额约5亿元。
因此，进入商保目录、打通入院和销售渠道，是CAR-T企业当前的关键任务。
从保险公司角度看，统一的全国性目录体系不仅能节省药物价格测算、协商等环节的成本和资源，还能获得更大幅度的让利。
需要说明的是，商保目录产品的15%-50%降幅并非药企直接降价，而是以折扣形式给到保险公司，相当于为其提供承保优惠（具体结算方式尚未确定）。
简单来说，就是保险公司无需按药品公示价格或理赔金额全额与药企结算，从而降低实际支出。
假设一款新药原价100万元，商保承诺赔付50%，患者自付50%；若谈判达成30%折扣，保险公司向药企支付的费用将从50万元降至35万元，节省了大量理赔成本。
不过，这只是简化的价格测算，商保赔付规则复杂，实际执行中可能因触发条件、报销范围等因素有所不同。
沟通会上的专家指出，理论上，节省的费用可用于降低保险产品售价，吸引更多人投保；也可直接作为利润，提升产品盈利空间。
“保险公司单独与药企谈判很难拿到这样的折扣，所以这部分让利有意义。但客观讲，保险公司本来也会通过产品设计、供需调节等方式维护权益，因此这部分让利的实际价值和对积极性的带动作用，目前还不好判断。毕竟保险公司更关心能否借此导流，他们现在的获客成本太高了。”一位药企人士表示。
惠民保等商业保险，是否迎来新机遇？
多位药企人士认为，推出商保目录只是第一步，后续落地才是关键。目前，尽管药企和保险公司对目录落地仍有顾虑，但已形成共识：未来大概率由惠民保、百万医疗险和团险承接目录产品，也不排除保险公司针对目录设计新产品。
作为兼具普惠性和市场化的保险产品，“惠民保”过去几年已成为部分高价药的重要赔付渠道。
以CAR-T为例，《国际药物经济学与结果研究学会》的统计显示，2024年国内145款惠民保产品中，有90款提供CAR-T保障，其中针对健康人群的产品中，近四成报销比例达50%-75%。
因此，参与目录设计的专家表示，商保目录在制定时就倾向于纳入已进入地方惠民保和商业健康险的产品，目的是“避免患者断药”。
不过，惠民保存在低保费、高赔付率，以及带病体和老年群体参保比例上升的问题，导致“死亡螺旋”风险。部分地区的惠民保为应对赔付压力，下调了高价药赔付限额，降低了产品福利水平和参保体验。
而商保目录的推出，有望借助政策提升惠民保的服务能力和参保体验，吸引更多健康人群投保，维持产品良性运转，这也是业内对商保目录的期待之一。
近期各地惠民保的升级动作也印证了这一路径。
例如，广东汕头的惠民保已率先宣布与商保目录衔接，规定2026年起，参保人员住院使用目录内药品的费用，报销比例提高10个百分点。
此外，安徽省医保局在《支持创新医药高质量发展若干措施》征求意见中提到，将推动商保创新药纳入“安徽惠民保”，并通过提高赔付比例、开通门诊购药理赔等方式支持。
数据显示，2024年基本医疗保险基金支出达3万亿元，同期商业健康保险保费收入为9774亿元。这表明商业保险正成为多层次医疗保障体系的重要组成部分，在满足群众多样化健康需求方面作用日益凸显。
国家医保局相关负责人对未来医保与商保的格局表示：“应实现协同而非内卷，互补而非替代。”
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