创新药物支付困境已经转机。

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导读：2025 2008年，政府工作报告提到“深化医疗保险支付方式改革”，连续第二年提到“创新药物”，包括“制定创新药物目录，支持创新药物发展”在内的支持方向进一步明确。这是政府工作报告中首次提到“创新药物目录”，充分凸显了国家对创新药物多元化支付发展的重视。

01 创新药目录

创新药物目录是国家或相关部门制定的“重点名单”，用于支持和推广具有创新价值的药物，如医疗保险目录。国家医疗保险局通过与制药公司的谈判，将一些创新药物纳入医疗保险报销范围，旨在减轻患者的用药负担，帮助创新制药公司快速回收研发成本。

2025 年 1 1月，国家医保局相关负责人表示，第一版医保C类目录将于今年内发布。C类目录注重创新程度高，临床价值大，患者受益显著。但由于超出了医保基本功能定位，暂时不能列入基本医保目录的药物。国家医疗保险局将采取多种激励机制，积极引导便民商业健康保险产品将丙类目录药品纳入产品责任保险范围。丙类目录是基本医疗保险的补充，主要包括超过基本医疗保险功能分区的药物。这些药物一般都比较贵，比如罕见病领域的高价值创新药。

药品目录对医疗保险和商业保险极其重要。对于医疗保险来说，药品目录是医疗保险支付的重要依据。明确哪些药物可以报销，报销比例是多少，从而保证被保险人的基本用药需求，减轻患者负担。医疗保险目录动态调整机制能及时纳入临床价值高、病人急需的创新药物，促进医疗保险基金的合理使用。此外，优化医疗保险目录还可以引导医疗资源的合理配置，促进医疗产业的健康发展。

对于商业保险来说，药品目录是产品设计和定价的基础。统一的商业保险药品目录可以规范保险产品的保险范围，避免因目录分散而导致的保险范围模糊和索赔纠纷。商业健康保险可以根据不同的客户群体设计不同的保险产品，通过建立多层次、全覆盖的药品目录系统，满足多样化的需求。

作为基本医疗保险的有效补充，创新药物目录可以集中在创新程度高、临床价值显著但超过(基本保险)定位药物上。创新药品目录的制定不仅有助于完善中国医疗保险药品目录体系，还可以通过医疗保险局和医药公司、商业保险公司协商药品结算价格，提高创新药品的普遍性。对商业保险而言，创新药品目录为商业健康保险提供了明确的保险范围和标准化基础，有利于精细化定价和产品设计。商业健康保险通过多层次、全覆盖的目录体系建设，可以更好地满足不同客户群体对创新药物的需求，提高支付效率，促进医药行业与保险行业的结合。

02 商业健康保险

自 2019 自2008年国家医疗保险局启动国谈以来，医疗保险基金对创新药品的支出从 2019 年 60 亿元提升到 2023 年约 900 亿元，经过 7 轮子的调整，现在已经积累了。 149 医保药品目录中包含了各种创新药物，其中 2024 在年度医疗保险目录调整中，新增 91 种药物种有 38 创新药种为“全球新”，这些创新药物包括肿瘤、慢性病、罕见病等多个治疗领域，无论是比例还是绝对数量都达到了历年新高。近年来，医疗保险基金一直在努力支持中国创新药业的发展。然而，在“保险基础”的前提下，医疗保险基金对高价值创新药物的扩张受到许多限制。仅靠医疗保险基金这个支付端口，很难解决中国创新药物面临的支付困难。

据《2025 2024年中国创新药械多元化支付白皮书 预计我国创新药销售市场规模将达到一年。 1620 其中医保基金支付约1亿元， 710 亿元，覆盖 44%；个人现金结算合同 786 亿元，占比 49%；商业健康保险费用约定 124 亿元，只有奉献 7.7%。我们国家的创新药物支付主要依靠基本医疗保险和病人自行支付，商业健康保险的支付比例较低。

创新药物价格昂贵，医保报销目录中包含了大量高创新药物，对医保基金的持续稳定运行构成了巨大挑战。在“保险基础”的原则下，医保基金很难扩大高价值的创新药物。商业健康保险的发展对于缓解医疗保险基金和患者的个人压力，支持创新药业的发展具有重要意义，特别是对于那些临床价值较高、尚处于R&D初期、R&D成本尚未回收的创新药物，商业健康保险应成为其最重要的支付方，这一点在政策层面也有所认识。

自 2023 年 7 上海市医保局联合7个部门发布了《上海市进一步完善多元化支付机制支持创新药械发展的若干措施》，“首次”提出将更多优质创新药械纳入基本医疗保险和商业健康保险支付范围，2024年 到目前为止，国家和地方都密集出台了支持创新药物高质量发展的政策，其中发展商业健康保险被多次提及。2025 2008年，政府工作报告连续第二年提到“创新药物”，首次提到“创新药物目录”，充分凸显了国家对创新药物多样化支付机制发展的重视。

在欧美等发达国家，商业健康保险是创新药物支付的主要力量之一，是社会保障以外最重要的支付主体，通过多种方式支持创新药物的普遍性和市场推广。欧美国家的公共医疗保险(例如美国的 Medicare 和 Medicaid、英国的 NHS）一般来说，它们涵盖了基本的医疗需求，但面对高成本的创新药物，海外公共医疗保险也通过一系列措施增加了自己对创新药物的覆盖面，比如美国的新技术额外支付项目。（NTAP），它主要用于支持创新药物和技术。 DRG支付系统下的应用(疾病诊断相关分组)的核心目标是为创新药物和技术提供短期的额外支付支持，以弥补。 DRG 延迟支付系统调整。

毕竟公共医疗保险对高价值创新药物的覆盖面有限，商业健康保险可以填补这个空白，为患者提供更广泛的药物选择，同时加快创新药物的市场准入，通过创新支付给患者带来更可接受的支付方案。从加快创新药市场准入的角度来看，默沙东“ K 药" Keytruda以帕博利珠单抗为例，它是一种能治疗黑色素瘤、非小细胞癌等多种癌症的免疫检查点抑制剂。因其疗效显著，Keytruda 在市场上迅速成为热门药品。但是，其高昂的价格(每年的治疗费用可以达到数十万美元)使得公共医疗保险难以全面覆盖。通过灵活的支付机制，商业健康保险将与默沙东合作， Keytruda 纳入其保险支付范围，降低患者自费费用，提高药品的普遍性，促进药品的普遍性， Keytruda 快速推广市场。

对于高价值的创新药物，商业健康保险公司可以通过与制药公司协商，促进创新药物更快进入市场。同样，制药公司依靠商业保险的支付能力来保证创新药物的市场收益，进而鼓励R&D投资。保险公司可以通过覆盖这些药物来吸引客户，提高竞争力。

03 我们国家的商业保险现状

过去，传统商业医疗保险的保障主要是医疗保险的内部责任，在医疗保险报销后给予一定的补充报销。近年来，商业保险不断创新，许多健康保险产品的保障责任包括医疗保险以外的责任和创新药物的责任，包括特殊药品保险、百万医疗保险和惠民保险。作为一种普惠性商业医疗保险，惠民保在我国取得了优异的发展成果，已成为多层次医疗保障体系的重要补充。截至 2024 年 10 月底，全国共同推出 298 惠民保险商品，目前惠民保险商品已覆盖全国大部分地级行政区，已成为全国每年覆盖的覆盖面。 1.5 大约1亿人的现象级产品。

我们国家的商业医疗保险不断为我们国家的高价值创新药物提供多元化支付支持，近几年相继获批上市。 CAR-T 为例，其自 2021 到目前为止，连续四年申请医疗保险，但都以失败告终。 CAR-T 探索创新支付方式、商业保险准入等多种支付方式已取得一定成效。多个国产 CAR-T 复星凯特的阿基仑赛注射液(奕凯达达)等产品已被纳入商业保险和惠民保险项目。 ®）已经累计被列为超出 100 省市惠民保险及以上 75 商业保险，瑞基奥伦赛注射剂，药明巨诺(倍诺达 ®）已经累计被列为超出 75 一种商业保险产品和超越 105 一个有效的地方政府补充医疗保险计划。

虽然已取得了一系列效果，但目前我国商业健康保险约定 124 亿元，占比 7.7% 创新药的支出还是比较薄的，我国商业健康保险在支持创新药支付方面还存在一系列挑战，比如《2025》 年度中国创新药械多元化支付白皮书中提到：①商业医疗保险销售效率低下，总保费规模有限；②商业医疗保险保障创新药械供应有待扩大；③创新型药械保障责任管理粗放，运行机制有待完善；④商业保险所列创新药械的普遍性面临挑战；⑤商业医疗保险的支付便利性有待进一步提高。

为了提高商业健康保险对创新药物的支付能力，我们需要从各个方面入手。一是政策和行业端需要通过社会宣传教育、税收优惠政策、优化数字渠道营销等方式增强公众对商业健康保险的认知和购买意向，提高公众对商业健康保险的接受度，提高销售效率，扩大保费规模；二是扩大保障供给，升级现有保险产品，增加带病体特殊医疗保险的发展。扩大创新药物的覆盖面，建立相同的目录，降低消费者的决策成本，同时根据创新药物目录的分级系统设计不同层次的保险产品；第三，提高担保责任管理，完善服务衔接，加强与医疗机构的合作，提高药物的普遍性；第四，提高支付便利性，使用 AI 等待先进技术提升理赔流程，提高当今冗长的“先自付后理赔”理赔方式；第五，加强产业整合，探索与药企共担风险的方式，提高支付效率。

04 资本市场动态

从资本市场动态来看，创新药无疑是医疗领域最热门的投资领域。几乎所有国内医药领域的一级营销活动都是基于创新药，据说是 PEVC 数据显示 2024 每年我国创新药领域总共发生融资案例。 159 起步，涉及融资金额 206.29 亿元。医疗保险改革在中国不断推进，有效解决了患者负担重的问题，但也对创新药物的上市价格和后续融资环境产生了重大影响。以价格为主导的谈判机制显著降低了创新药物的上市价格，极大地影响了资本对创新药物公司投资收益率的分析，促进了部分外资退出中国创新药物市场。

近年来，在医疗保险谈判、医疗保险控制费、反腐败、住院困难等多种因素的影响下，创新药物面临着国内市场整体发展的压力，但仍是医疗行业一级市场投融活动最热门的领域。在国内市场不断加剧，医疗保险控制费用呈被动因素的大环境下，国内很多创新药玩家已经调整了自己的业务方向，面向以商业健康保险为主体的支付能力更强的国外市场。2023 2024年，被称为创新药的第一年， 2008年，中国创新药出海在交易规模、技术领域和商业化方面取得了显著进展，中国创新药出海趋势日益强劲。

中国适合创新药物快速发展的土壤仍在逐步培育中。如果能满足高水平创新药物在上市初期获得与其高风险特征对称的“高回报”，提高新上市药物的价格机制，增加商业保险支付创新药物的比例，将显著增强市场信心，吸引更多资本再次流入创新药物研发领域，减轻药企在国内市场“R&D成本高、市场收益难”的困境。

与此同时，将更多的创新药物纳入商业保险的支付范围，有助于激励保险资金进一步投资创新药物。此前 2025 每年年初，行业内已经有很多流传的文件提到要鼓励险资加强对创新药物的投资。如 2025 年 2 月流传的《关于完善药品价格形成机制的意见(征求意见稿)》表示，要鼓励保险公司率先设立创新药品行业投资基金，或者明确当前投资基金重点投资创新药品行业，充分发挥保险资金期长、稳定的优势，降低创新药品行业的资金成本。如果涉及创新药品的股权资产达到总资产 5%，视为创新整合商业保险公司，可以获得税收优惠、大病保险承办等政策激励。

2024 到目前为止，国家和地方监管部门已经出台了从R&D到上市评估再到医保住院、商业保险等多项全链条整合政策。创新药物的支付问题正在逐步改善。中国的创新药物有很强的活力和潜力，跑道本身的积极因素依然存在，并且还在不断涌现。

图表 1：创新药物跑道投融状况

资料来源：寻找资料

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