四个部门：2024年医疗保险基金飞行检查工作

2024-05-04

近日，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局发布了《2024年医保基金飞行检查工作方案》(以下简称《工作方案》)，在全国范围内启动了2024年医保基金飞行检查(以下简称飞行检查)。现将相关内容解读如下:

什么是飞行检查？

飞行检查是指医疗保障行政机关组织实施的现场监督检查，对定点医疗机构等进行不事先通知的现场监督检查。飞行检查有三个特点：一是“上述检查、交叉互查”。由上一级医疗保险行政机关在被检查地区组织，采用下一级、不同行政区域交叉互查的方式进行，检查更加客观公正。第二，系统化程度高。飞行检查由医疗保险、金融、卫生、中医药等部门联合组织，对医疗保险、医疗、药业、金融、信息等多条线进行监督管理。“穿透”和“深入”的程度更高。第三，大规模集中检查。航行检查组分为政策、医疗、金融、信息等工作组。每个小组都有自己的分工和密切合作，实现了区块化、规模化和集中检查，使工作更加高效。

自2019年国家医保局建立飞行检查机制以来，5年间组织了200多个检查组，在全国范围内抽查了近500家定点医疗机构。各省纷纷效仿建立省级飞行检查机制，自2022年以来，已有5000多家定点医疗机构进行了抽查。总的来说，国家和省级飞行检查已经收回了80多亿医疗保险相关资金，产生了打击欺诈保险、纠正违规行为、挽回医疗保险基金损失、加强高压威慑的良好效果，成为保护医疗保险基金安全的“利刃”。

过去航行检查中发现的主要问题有哪些？

根据近几年的飞行检查情况，定点医疗机构非法使用医疗保险基金主要有几种情况：

一是重复收费、超标收费、项目分解收费，约占医保基金使用违法违规行为的36%。；

第二，药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的交换约占17%；

第三，过度诊断和治疗违反诊断和治疗标准，提供其他不必要的药业服务，约占14%；

第四，医疗费用不在医疗保险基金支付范围内纳入医疗保险基金清算，约占14%。；

此外，还存在财务账目、会计凭证、处方、病历、医疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等问题。没有按规定保管；少数定点医疗机构存在虚假诊疗、虚假购药等问题。

2024年检查区域和机构发生了哪些变化？

2024年，我国飞行检查在覆盖区域和机构方面坚持以下原则：一是坚持区域广泛覆盖。飞行检查将实现全国各省的全面覆盖，并进一步扩大城市抽查范围。原则上，每个省份的抽查城市数量从过去每个省份的一个增加到两个，其中省会城市必须进行检查。第二，坚持全覆盖机构类型。每个省份都会同时检查一定数量的公立医疗保险定点医院、私立医疗保险定点医院和定点零售药店。第三，第一次进行“回头看”。今年将从往年已经飞行检查过的医疗保险定点医院中抽取一定比例进行“回头看”。这一措施的主要考虑是防止被调查的机构认为几年内不会再调查，在正确使用医疗保险基金时产生放松的想法，引导定点机构以加强内部管理、规范基金使用为主动意识和自觉行动。

2024年飞行检查的重点内容是什么？

重点检查医疗保险基金在2022年1月1日至2023年12月31日期间的使用、管理和相关内部控制制度的建设和实施情况，必要时追溯检查前一年或延长检查至2024年。

针对医疗保险定点医院。重点查处五个方面:一是重点查处重症医疗、麻醉、肺肿瘤等领域，查处非法使用医疗保险基金，重点查处欺诈保险。二是重点检查前一年心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、医学检查等行业，检查是否按要求进行自查整改。第三，针对“回头看”的医保定点医院，重点关注前一年检查中存在的问题是否仍然存在，是否整改到位。第四，重点关注药品耗材网采情况，重点关注公立医疗机构是否按规定在省级集中采购平台采购所需药品耗材。第五，对跨省异地就医的病人进行治疗，检查是否存在非法使用医疗保险基金的行为。

针对定点零售药店。重点查处三个方面:一是虚假购药。伪造处方或费用清单，空刷、盗取医保卡或医保电子凭证。二是参与医保药品倒卖。第三，更换药品。医保基金不支付的药品或其他商品将转换为医保药品进行医保结算，伪造和伪造医保药品的“进、销、存”单据和账户。

飞行检查怎样组织？包含哪些环节？

采用“国家组织、各省交叉、属地合作”的方式进行我国飞行检查。国家层面负责制定检查计划，组织检查工作，加强对整个检查过程的指导和监督，加强“上述检查”工作。通过随机配组，不同省份之间进行交叉检查。参考省负责组织检查力量，实施监督检查；被检省负责规划、组织、实施检查，组织监督检查前的自查自纠和检查后的整改，加强监督检查的公平公正。

根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》的要求，在实际工作环节中，飞行检查一般包括三个环节：

一是启动。国家和省级医保部门根据年度工作计划、报告线索、智能监控或大数据筛查线索、媒体曝光等，启动飞行检查。今年，国家医疗保险局在历年工作的基础上，总结了重点领域发现的医疗保险基金非法使用的典型问题，组织医疗保险定点医院在全国范围内进行自查自纠，将自查自纠纳入飞行检查重点内容，重点压实定点机构正确使用医疗保险基金的主要责任。

第二，检查。根据工作安排，航行稽查组陆续前往各省进行监督检查，接受声明申辩，进行沟通交流，形成检查报告。

第三，处理。根据飞行检查情况，被检地医保部门报告处理进度和整改方案，处理后提交书面材料。国家医保局完成了工作总结。