全域协同，筑牢保险诈骗智能预警防线

1天前

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编者按

数字法院建设是司法领域通过全面数字赋能、全程预警监测、保障适法统一来提升司法质效的重塑性变革。2023年起，上海法院聚焦场景建设与数字建模，大力推进数字法院建设，开启审判工作现代化新局面。《上海数字法院》专栏持续关注这一进程，讲述如何以数字改革挖掘数据价值、借助技术提升效率，全方位赋能法院工作。

随着保险行业快速发展，公众保险意识不断增强，意外伤害保险凭借“低保费、高保额、投保门槛低”的特点，成为公众转移风险的重要选择。但这一金融产品也易被不法分子利用，成为保险诈骗的高发领域。看似普通的保险合同纠纷背后，可能隐藏跨地域、多起诉讼的诈骗链条；原告起诉多家保险公司的行为，或许是刻意制造信息壁垒、骗取保险金的前兆。

如何从海量诉讼中精准识别保险诈骗线索，打破地域限制实现联动预警？上海法院“意外伤害保险合同案件涉保险诈骗甄别预警”应用场景的广泛应用，正依托数据与算法织就一张“智能防护网”。

从“分散诉讼”到“集中预警”，数字建模破解识别难题

意外伤害保险诈骗常呈现“分散投保、多地诉讼”特征，不法分子通过虚构事故、伪造病历等手段骗取理赔金。传统模式下，法官仅掌握本辖区当事人涉诉情况，难以追踪跨区域诉讼轨迹，识别诈骗线索存在困难。

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为此，上海法院将审判经验转化为可计算的算法逻辑，构建“意外伤害保险合同案件涉保险诈骗甄别预警”模型，把立案时间、案由、起诉次数、当事人等核心要素纳入智能筛查规则。通过大数据比对分析，自动筛查同一原告在一定时期内以相似案由起诉不同保险公司的案件，在立案和庭审前发现异常即向法官推送警示，实现从“被动审查”到“主动预警”的转变。

上海市浦东新区人民法院审理的一起人身保险合同纠纷中，系统预警原告可能存在重复理赔和欺诈嫌疑。经核查，该原告就同一事故在上海4家法院提起12起诉讼，涉及12家保险公司。此前，上海市虹口区人民法院已将其事故前大量投保的行为作为犯罪线索移送公安机关，并因意外伤害事实证据不足驳回其诉求。承办法官据此进一步查明事实、释明风险，案件得以依法处理。

从“上海试点”到“全域联动”，数据共享织密防护网

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保险诈骗的跨地域性，决定了单一地区数据难以形成完整画像。投保人可能在全国多家保险公司投保，在不同法院起诉，刻意制造信息差规避审查。该应用场景上线后，有助于识别此类跨区域诈骗案。

以前述案件为例，全国法院“一张网”系统上线后，诉讼异常数据更直观。通过系统查询，该原告近5年在全国起诉保险类纠纷达80件，2021-2022年就有71件，涉及北京、上海、深圳等多地34家法院。随着应用场景全面接入全国司法数据，“一处预警、全域联动”将成现实，法官可及时关注案件异常，审慎处理避免质量瑕疵。

从“审理一案”到“治理一域”，协同共治金融安全

该应用场景不仅辅助个案公正审理，更推动金融法治从“事后纠错”向“事前防范”转型。

将预警机制嵌入立案、分案等诉讼前端，前移治理节点，从源头遏制保险欺诈蔓延；对确认涉嫌欺诈的，除依法驳回诉求外，通过“刑民衔接”机制精准移送犯罪线索，构建“民事审理+刑事打击”双重防线。

目前，上海法院正探索与公安、金融监管等部门的数据共享协作机制，在确保数据安全合规的前提下，推动司法裁判标准、监管执法要求与市场自律规则有机衔接。

“意外伤害保险合同案件涉保险诈骗甄别预警”等场景的持续建设，为防范金融风险提供“司法智慧”，探索出数据驱动审判、协同提升治理的现代化路径，为维护金融秩序、优化营商环境注入法治力量。