窦晓光教授：加快清除HBV感染：扩大预防和治疗建议解释

编者按

由中华医学会、中华医学会肝病学分会主办，厦门市医学会承办的“2024中华医学会肝病学分会学术年会”于2024年10月25日至27日在福建省厦门市隆重举行。来自中国医科大学附属盛京医院的窦晓光教授在会上做了“加快清除HBV感染:扩大预防和治疗建议解读”主题报告，肝霖君与大家分享了精彩内容。

1 慢性乙型肝炎一般人群管理

1.1 扩大成人乙肝筛查及乙肝疫苗接种

乙型肝炎病毒（HBV）感染本身并不会直接导致肝损伤，而且肝脏有很强的再生和代偿能力，HBV感染往往是隐性的。大多数HBV感染者没有明显的临床症状或肝功能异常，HBV感染的诊断主要依赖于血清学和病毒学检查。但由于过去对HBV感染者的歧视和偏见，大多数人没有进行常规的HBV感染筛查，导致慢性乙肝早期发现困难。扩大筛查范围是实现慢性乙型肝炎早期发现和早期治疗的保证。建议18岁以上的人一生至少检查一次HBsAg。、抗 - HBs及抗 - HBc，并且根据筛选结果进行进一步的评估和处理。

从2002年开始，我国对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗。但是，随着人口老龄化的加剧，老年人越来越多，乙型肝炎病毒的易感性也随着年龄的增长而增加。乙型肝炎疫苗接种是一种安全、有效、实惠、普遍的乙型肝炎防治措施。因此，建议未接种乙型肝炎疫苗的成年人，尤其是60岁以上乙型肝炎高危因素的人群，尽快接种乙型肝炎疫苗，有效预防HBV感染。

1.2 HBV DNA检测基于定量下限，ALT正常高值为慢性乙型肝炎治疗阀值。

对慢性乙型肝炎病人进行管理，HBV DNA定量是确定诊断、决定治疗方法和评估疗效的重要指标，因此需要更好的检验敏感性，即检验下限更低，线性范围更广。目前的HBV DNA定量检测存在检测下限？（LLOD，可以检测到最小的扩增信号但不能定量)和定量下限（LLOQ，检测最低可定量下限)，启动抗病毒、自然历史分期、临床治愈、部分治愈、完全病毒反应和维持病毒反应的HBV 与LLOD相比，DNA值需要基于LLOQ。

在评估ALT的标准值和治疗阈值时，发现ALT正常高值的慢性乙型肝炎患者通常伴有较高比例的显著肝组织病变，肝硬化和肝细胞癌的发病率增加，肝炎复发、肝移植和肝病死亡的风险增加。因此，建议在不影响各医院ALT标准值上限的情况下（ULN）以正常高值(即0.5-1.0倍ULN)作为ALT治疗阀值为前提。

2 特殊人群管理慢乙肝

2.1 HBsAg阴性乙肝硬化病人推荐抗病毒

HBsAg阳性乙肝硬化患者无论是代偿期还是失代偿期，都建议对HBsAg阳性乙肝硬化患者进行抗病毒治疗。但是，对于HBsAg已经转阴的乙肝肝硬化患者是否应该继续抗病毒，目前还没有明确的推荐。HBsAg阴性乙型肝炎硬化主要来自NAs和/或聚乙二醇干扰素α（PegIFNα）HBsAg转阴、隐匿HBV感染、治疗后，HBV Pre-S/S突变株感染。乙肝肝硬化患者HBV是后两种来源。 DNA为阳性，研究表明，HBsAg阴性乙肝肝硬。

化学病人发生肝细胞癌（HCC）、肝脏移植和死亡的风险明显高于无肝硬化患者。因此，对于HBsAg阴性乙肝硬化患者，无论其来源如何，都应抵抗病毒，以实现肝硬化的逆转或再偿还。同时，建议对肝硬化的其他潜在原因进行深入评估和及时治疗。

2.2 在有优势的人群中，PegIFNα追求临床治愈的治疗

对于慢性乙型肝炎患者来说，临床治愈是一个理想而可实现的治疗目标，选择优势群体进行治疗有助于提高临床治愈率。慢性乙型肝炎患者在“珠峰项目”和“破冰项目”中经过PegIFNαHBsAg治疗后清除率超过30%，进一步限制了HBsAg和HBV。 HBsAg在DNA水平之后的清除率更高。NAs治疗后HBV将达成共识 慢性乙型肝炎患者DNA低于定量下限，未经治疗但HBeAg阴性，HBV DNA低于1000 IU/mL、低于5000的HBsAg IU慢性乙型肝炎患者，被定义为临床治愈的优势群体。推荐这类病人考虑使用PegIFN。α为了进一步追求临床治愈，治疗。

2.3慢性乙型肝炎病人抗病毒策略不确定。

在慢性HBV感染自然史分期指标上，《慢性乙型肝炎防治指南》(2022版)更为精确，但仍有部分病人在肝活检前无法确定为真正的免疫耐受期和免疫控制期，即所谓的不确定期病人。虽然免疫分期并不能直接指导治疗，但是可以通过免疫分期了解疾病的状况，协助制定治疗方案。对ALT正常免疫耐受不确定期病人，应通过肝活检确定是否进行抗病毒；对HBV来说； 无法定量检测DNA，但HBsAg仍然是阳性免疫控制不确定期病人，大部分都有肝组织炎症和纤维化，因此推荐抗病毒。

2.4 HBV感染者合并其它病毒感染及代谢功能问题相关疾病建议抗病毒

HBV合并其它病毒感染可以加速肝病进展到肝硬化或肝细胞癌，导致HBV自发清除率低，肝病死亡率高。所以，HBV感染患者合并其它病毒感染，无论ALT是否上升，都应该接受抗病毒。此外，对于伴有代谢功能问题的人乳头瘤病毒感染者，除了积极纠正代谢功能问题外，还应同时抗病毒，以减缓疾病进展，降低并发症的风险。

3 总结:慢性HBV感染者抗病毒战略-简化和全治疗

l 对HBV进行优先评估 DNA和血清指标 (HBeAg状态)

l 随后考虑ALT和病人的年龄(例如>30岁)

l 再次考虑家族史及疾病的严重程度及进展风险

l 抗病毒治疗的同时，也要结合抗纤维化治疗。

最大限度地让新指南中积极启动抗病毒理念惠及更多患者，让符合适应症的患者尽快开始治疗。加快清除HBV感染，尽快实现“Treat All"。

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