首版商保创新药目录落地：5款百万级CAR-T入列，患者费用负担有望大降

作为基本医保的重要补充，商保创新药目录为临床价值高、创新性强但价格高昂或超出医保“保基本”定位的药品，搭建了市场化支付桥梁，有效提升了创新药的可及性

文｜《财经》研究员 丁艳 记者 杨芮

编辑｜杨芮

12月7日，2025年国家基本医保药品目录与首版商保创新药目录在广州同步发布，将于2026年1月1日正式实施。

2025年国家基本医保药品目录是国家医保局成立后的第8次调整，新增114种药品，其中50种为1类创新药，同时调出29种无临床供应或可被替代的药品。调整后目录内药品总数达3253种，西药1857种、中成药1396种，肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域保障水平显著提升。

此次最受业内关注的是首次增设的商保创新药目录，共纳入19种药品，涵盖CAR-T等肿瘤治疗药、神经母细胞瘤及戈谢病等罕见病用药，还有阿尔茨海默病治疗药等社会关注热点药品。

国家医保局指出，商保创新药目录重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保范围的药品，供商业健康保险、医疗互助等多层次保障体系参考使用。它与基本医保互补衔接，为厘清医保保障边界、推动商保与医保错位发展、构建多层次医疗保障体系奠定基础。

定价超百万的CAR-T抗癌药是历年医保谈判焦点，此次5款CAR-T产品纳入商保创新药目录成关注核心。这些药品此前虽通过医保形式审查，但未过专家评审，当时专家意见为：医保需兼顾创新支持与制度公平，CAR-T这类高价药应探索多层次创新支付路径。

据悉，商保创新药目录未来或成医保目录“过渡池”，创新药可先入商保目录运行积累真实数据，再考虑是否纳入医保乙类目录。不过参与评审的专家透露，医保局尚未明确说明，仍需观察。

12月7日，国家医保局、人社部联合印发相关药品目录文件，明确商保创新药目录药品不占用医保基金，不计入医疗机构医保自费率考核及集采替代监测指标；商保保障范围内的该目录药品应用病例可不纳入医保按病种付费，经审核后支付。

文件还提出，各省医保部门可探索支持定点零售药店配备该目录药品，做好价格监测；支持有条件地区将药品配备情况接入“医保药品云平台”；鼓励开展创新药真实世界医保综合价值评价。

商保联动方面，政策强调推动商保创新药目录纳入商业健康保险保障范围，各地医保部门会同有关部门支持普惠型商保发展，推荐该目录供商保、医疗互助参考；支持商保机构据此设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式，减轻患者负担；鼓励有条件地区探索医保、工伤保险与商保“一站式”结算。

当前“基本医保保普惠、商保目录保创新”的分层保障格局正在形成，有望破解高价创新药“进医保难、进医院更难”的困境。不过在解决医保支付、药企发展、患者用药可及性等问题上，商保公司如何平衡责任与价格，仍面临多重挑战。

业内人士分析，商保创新药目录落地面临三大挑战：一是多方利益协调难，需平衡药企定价、保险成本与患者可及性；二是数据整合与精算基础薄弱，创新药长期疗效数据、理赔风险模型不完善；三是医疗与支付协同不足，医疗机构对目录药品的准入、处方衔接需机制突破。

作为连接药企、险企与患者的多元化支付服务平台，镁信健康相关负责人表示，政策将商保纳入国家药品目录体系，是医保多层次体系建设的重要突破，为商保在创新药可及性上发挥更大价值提供制度基础，将推动商保向创新药械支付“战略购买方”转型。

《“健康中国2030”规划纲要》提出，到2030年健康服务业总规模达16万亿元，商保创新药目录的推出为商业健康险打开巨大市场空间，围绕高值创新药设计专项保险、基于真实世界数据精准定价、从理赔延伸至全流程健康管理，将成行业发展新方向。

四年突破：5款CAR-T产品纳入首版商保目录

首版商保创新药目录共纳入19种药品。业内专家透露，纳入数量比预期少，说明该目录尚处首次试水阶段，较为谨慎。

目录中最受瞩目的是CAR-T产品，其动辄120万元一针的高价曾让众多血液肿瘤患者望而却步。

具体来看，复星凯瑞的阿基仑赛注射液、药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液、合源生物的纳基奥仑赛注射液、驯鹿生物的伊基奥仑赛注射液、恺兴生命科技的泽沃基奥仑赛注射液均被纳入。

CAR-T疗法即嵌合抗原受体T细胞免疫疗法，是新型肿瘤精准靶向疗法，经优化后临床效果显著，是精准、快速、高效且可能治愈癌症的新型免疫治疗方法。

据了解，与医保国谈相比，商保创新药目录价格协商首日氛围更轻松，CAR-T产品很快传来好消息：合源生物的CAR-T药物协商成功，该产品2023年11月获批上市，适用于成人复发或难治性B细胞急性淋巴细胞白血病，定价99.9万/针，是目前已知唯一低于百万的CAR-T产品；其他多款产品也有积极进展。

CAR-T纳入商保目录后患者能省多少钱？资深保险人士透露，药企与险企的协商价尚未完全确定，但预计可减少患者数十万自费负担。

和医保国谈类似，纳入商保目录的药物会因价格协商降价。健康咨询公司人士分析，协商时药企与险企会有价格博弈，核心是协商如何落地，目前协商价与理赔责任的关系、药企“折扣让利”返还机制尚未形成行业共识。

该人士举例，若药企给商保公司20%折扣，商保此前对某惠民保药品报销50%，可能有两种模式：一是报销比例叠加至70%；二是保持50%报销比例，未来惠民保覆盖更多药品。

健康险领域人士表示，协商价是保险定价基础，直接影响理赔范围，未来可能形成两种模式：一是共付模式，患者按比例自付，商保覆盖协商价部分；二是用药激励模式，达临床指标的药企获额外赔付。

险企需通过动态精算与差异化责任设计平衡风险：如对高值创新药设分段赔付、年赔付上限，或探索“疗效保证”产品；惠民保可增加创新药附加险，以“基础款+升级款”满足多元需求，同时引入健康管理控制长期风险；此外，惠民保属地化特性可使其根据当地疾病谱调整药品纳入范围。

此前多地惠民保未将CAR-T归入特药目录，而是单独设置保障责任和赔付封顶线，业内人士透露，这意味着险企可单独调整CAR-T保障责任。因商保目录不具强制性，从协商成功到落地仍需时间。

国家医保局医药服务管理司司长黄心宇曾表示，商保创新药目录是新生事物，需在实践中完善。业内人士透露，明年目录落地后，医保局或要求保司三个月内完成首次结算，及时评估短期效果。

多方共赢路径：打通落地“最后一公里”

值得关注的是，商保目录虽打开支付通道，但药品能否惠及患者取决于医疗机构落地效率。政策给予目录药品“三豁免”支持，但实际执行情况待观察。

保险公司人士在论坛上表示，创新药进院最大障碍是医院药事会，其决策逻辑和关键障碍尚未形成统一认知，许多乙类医保药实际采购支付占比极低，“进医保”不等于“进医院”。

如何打通“最后一公里”？国资背景保险人士提出，可借鉴国际经验推进产品标准化，政府前期筛选产品降低消费者选择难度；国内惠民保快速普及表明政府背书能提升公信力和参保率，未来可通过精算与政策引导推出标准化产品，提高市场效率。

地方医保部门人士从制度层面提出渐进式改革：在基本医保功能优化背景下，商保可成为创新药支付第一道关口，先行先试积累数据和经验，成功后再纳入医保，形成“商保试水、医保承接”体系，既控医保风险，又给创新药灵活支付通道。

据悉，商保目录未来或成医保“过渡池”，医保相关人士提及，未来创新药支付可能“商保先行、医保后接”，先入商保目录积累数据，再考虑进医保。

复旦大学副教授陈冬梅认为，若商保目录成“过渡池”，将重构医药创新生态：对药企，提供市场导入期和真实世界数据积累，为医保准入铺路；对险企，拓展保障业务边界，增强产品竞争力；对患者，提供更及时、可负担的治疗选择。

陈冬梅表示，这标志着医保体系从“单一保障”向“多层次协同”跨越，但长期可持续性依赖险企风险管控能力和商保与医保的高效衔接，相关机制仍需完善。

对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁分析，对药企而言，纳入商保目录有两大优势：一是增加进医院可能性，无医保加持时创新药进院难，商保目录打开新通道；二是降价幅度通常小于医保谈判，若能带动销量，药企积极性高。