就医新变化！大型医院“无缝衔接”到社区，闵行已试点。→

06-04 07:39

近日，上海市卫生健康委发布《关于加强首诊和转诊医疗服务的通知》，明确到2025年底，各紧密城市医疗集团将建立畅通的双向转诊机制，各区级医疗机构将建立和完善上下转诊制度，方便患者在区内转诊。

闵行率先构建闭环健康管理模式，通过优化社区住院资源、推进联合病房建设、加强家庭医生服务等措施，成为全市第一个实现“上转一件事”全过程开放的试点区域，实现“上转‘给得足、准、用得好’、下转‘放得下、接得住、管得牢’”，让签约居民在家门口享受持续优质的医疗服务。

10名下转病人已有4人康复出院。

在梅陇社区卫生服务中心康复病房康复区，康复技师王楷文正在给90岁的杨奶奶做下肢训练。5月初，上海市老年医学中心手术后，杨奶奶因髋关节骨折转入社区“联合病房”。

手术后，她的下肢力量不足，平衡能力也不好，康复的目的是恢复她的生活自理能力。” 王楷文告诉记者，杨奶奶目前每天进行一小时的康复训练，包括下肢肌肉力量训练、平衡训练、步行训练等。据估计，她可以在一个月内从社区康复中出院。随后，家庭医生也会随访他们。如有必要，他们将为他们提供家庭床上服务。他们也可以通过全科、中医、康复科的家庭咨询申请康复上门服务。

杨奶奶住的病房是由上海市老年医疗中心和梅陇社区卫生服务中心联合建立的“康复医疗社区联合病房”，于4月30日揭牌成立。经过一个月的运营，共收到上海市老年医学中心10名下转患者，目前已有4人出院。“他们的康复医生每周都会下沉一次，而康复技师每天都会去社区进行康复指导。所有转移患者的康复计划都是由上海市老年医学中心的医生指导制定的。” 杨振介绍，梅陇社区卫生服务中心主任。

据报道，“联合病房”重点治疗神经康复和骨关节康复患者，包括中风后遗症、骨科术后康复等常见疾病，住院周期一般为2周至6周。经营一个月以来，社区医院患者平均住院周期由90天缩短至45天，床位周转率大幅提高。他说：“我们特意预留了20张康复床，如有需要，以后还会适当调整，我们计划50%的床位作为下转康复床。”杨振说。

病人下转，社区医院如何做到“接得住”？记者了解到，2022年底，梅陇社区卫生服务中心派出2名全科医生前往三级医院完成为期两年的康复专科培训，2024年底返回社区医院规划“联合病房”建设。现在，康复队有7名专业康复技师，2名康复医师。下一步，梅陇社区医院将推出“弹性学习”机制，社区康复医生或技术人员将根据需要灵活安排时间到上海市老年医学中心向老师学习。

实时信息交流，减少交流阶段

作为一种全新的尝试，“联合病房”的优势已经初具规模。与此同时，闵行两大紧密城市医疗集团也在探索更顺畅的上下转弯方式。

乐先生在确诊胰腺肿瘤晚期后，经历了两次大手术，体重从150公斤下降到80公斤。闵行区中心医院接受胰腺占位切除术后，经医院肝胆外科主任汤卫国评估后，建议转到莘庄社区卫生服务中心进行安宁护理。乐先生家属说:“前一天沟通转诊，第二天就完成了。早上8点前，医生帮我开了一张好的转诊单，效率很高。

这种效率来源于信息实时交流，这也是闵行首创的转诊方式之一。此前，医生要在微信群内反复沟通，前期区域医学会平台上线后，完成床位信息实时共享，一键调取病历信息。三级医院的医生可以直接在系统中检查社区的空床情况，评估后可以在线提交转诊申请。社区医生可以立即接收患者的完整诊疗信息。整个过程不需要人工对接，减少了70%的沟通阶段，更加规范，让居民体验到“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的分级诊疗便利。

“在医学会平台上，收到患者的基本情况后，我们会组织小组讨论，确定是否符合治疗原则和后续治疗方法。确认一切后，患者及其家属可以直接来医院。“莘庄社区卫生服务中心主治医师王燕告诉记者，下转后，上级医院的专家定期到病房进行检查和咨询。如果社区处理不了，可以及时转到上级医院治疗，病情稳定后再转到社区医院。

闵行区中心医院作为北方紧密城市医疗集团的牵头单位，已确定肺炎、慢性阻塞性肺通气障碍、脑梗死、脑出血等33种适合“下转”的疾病的康复期，主要是老百姓常见病、慢性病、多发病。5月以来，莘庄社区卫生服务中心接待上级医院13名患者，多为老年人，偶尔也有少数年轻人。

家庭病床让广大出院病人居家安心

与进入社区病房相比，更多的患者下转后成为家庭病床的服务对象。60多岁的梁老伯是虹桥社区卫生服务中心赵哲虹的合同居民。4月中旬，他发现自己的血糖控制不好，找到了赵哲虹。“我看了他的报告，觉得有必要‘上转’进一步检查。”赵哲虹告诉记者，梁老伯通过“上转”渠道预约了华东医院内分泌科专家门诊。

经华东医院检查，梁老伯被诊断为糖尿病并发症，包括神经系统疾病和血管疾病，然后住院治疗。五一假期过后，梁老伯出院回家，但下肢感觉异常，走路不方便，视力也受到视网膜疾病的影响。5月12日，赵哲虹上门评估后，当天为他建立了一张家庭床，并根据病情需要，每周调整一次常规上门随诊。

赵哲虹每周四早上9点准时来到梁老伯家，测量血糖，调整用药，观察他的身体状况。起初，梁老伯因药物调节而出现不适，赵哲虹结合中医治疗，改善了他的食欲和便秘。每一次上门，她都会带上梁老伯需要的高血压药物，确保药物不会中断。现在，梁老伯的血糖逐渐稳定，病情明显好转。"赵医生特别有耐心，我年纪大了，说话有时啰嗦，但她从不打断，总是认真听。”梁老伯说。

像梁老伯这样的患者，从社区第一次就诊到转诊，再到回归家庭床位管理，整个过程无缝衔接，不仅减少了奔波，也提高了治疗效率。目前闵行区家庭医生签约率已达47%，家庭床位服务满意度始终保持在95%以上。

记者手记

当前，市级医院通过闵行区分级诊疗平台，实时与社区医院进行区级医疗数据交流，市级医院通过“T 运转到社区医院。鉴于上海市老年医学中心和梅陇社区在“联合病房”医疗资源上下串联的业务需求， “T 信息传输模式仍然存在一定的信息滞后性，通常病人已下转到社区医院，信息尚未下传。随后，区卫生健康委考虑到上海市老年医学中心的诊疗信息数据直接接入区分级诊疗平台的可行性，通过业务流程再造，更好地管理与居民签订合同的整合健康。

为了真正方便人民，实现预期的全过程健康管理，需要进一步改善医疗资源布局，打通转诊的各个环节，高效促进分级诊疗，才能更好地满足普通人就医的需求。