年内落地 丙类药物目录还是为普惠商业健康保险开启新的“出口”？

1 月 17 日前，国家医保局药业服务管理司司长黄心宇在国家医保局新闻发布会上表示，C类目录与基本医保药品年度目录调整同步开展，计划于今年年内发布第一版。工作流程也参考基本医保药品目录进行调整，但保险公司将充分参与，充分发挥市场主体的关键作用。国家医保局组织商业保险公司与医药企业协商确定丙类目录药品的商业保险结算价格，同时探索更严格的价格保障措施。

值得注意的是，他还指出，“因为丙类目录必须与商业健康保险连接，所以必须为产品设计、精算和着陆留出一定的时间。”

镁信健康首席商务官郎立良正在接受 21 在接受《世纪经济报道》采访时，针对丙类药物目录，科学合理地选择可以放入丙类药物目录的类型需要许多步骤和准备工作。既需要政府部门的支持，又需要保险公司、制药公司、第三方服务平台等多方联动。，实时跟踪世界上现有的好药和药物，从全面整体的角度比较特殊药物类型，充分考虑临床价值、药物经济价值、创新性、可承保性、城市定制性等多维评价。

丙类药物目录或为普惠商业健康保险开启新的“出口”

制定丙类药物目录是明确的 2024 年 12 在1月份的全国医疗保险工作会议上，会议指出“在坚持基本医疗保险‘基本’的前提下，将更多的药品和药品纳入医疗保险目录”，探索创新药品的多元化支付机制，支持引导包容性商业健康保险快速将创新药品纳入报销范围，研究和探索形成丙类药品目录，并逐步扩展到其他合格的商业健康保险”。

这个消息一出，便引起了众多商业健康险相关人士的关注。事实上，自去年我国国家医疗保障局办公室发布以病组和病种分数为准 2.0 版本分组方案，DRG/DIP 进一步深化改革。但是，对商业健康保险而言，DRG/DIP 然而，改革就像一把双刃剑。商业健康保险如何适应医疗保险支付方式的改革仍在探索中，原本市场认可度较高的普惠型百万医疗保险也受到了一定程度的冲击。

DRG，也就是说，按照疾病诊断相关分组付费，将患者分为临床疾病与能源消耗相似的诊断相关组，以组为基准确定医疗保险支付标准。DIP，也就是说，按照疾病的分数付费，利用大数据对疾病进行诊断。 作为支付单位，治疗方法“组合”根据每年应缴纳的医疗保险基金总额确定每种疾病的支付标准。

但在这种模式下，过去百万医疗保险商品的保障内容受到了一定程度的冲击，尤其是患者自付部分和药品选择，进一步缩小了百万医疗保险的立足点。在过去的半年里，许多保险代理人将销售方向转向了中高端医疗产品。

在此之前，有健康险相关人士对健康险相关人士。 21 《世纪经济报道》记者表示，业界正在讨论普惠商业健康保险。 DRG/DIP 如何匹配改革后的问题，包括产品转型方向，是否存在以“商业保险患者”身份就医的可能性等等。

这次丙类药物目录指定的消息传出后，有业内人士在和。 21 世纪经济报道记者在交流中表示，为了保证丙类药物目录落地后的实施效果，很有可能在 DRG/DIP 在改革过程中，给丙类药物目录留下一个“出口”，这对普惠型商业医疗保险来说将是一个重要的尝试。

这个猜想在这次新闻发布会上得到了证实，针对之前的新闻发布会 DRG/DIP 改革可能会影响丙类药物目录的具体实施。黄心宇提到，在支持丙类目录应用方面，国家医保局将探索和完善医疗保险的支付管理政策。对于丙类目录，可替代药物的监测范围不计入被保险人自费率的评估和集中采集。符合条件的病例也可不列入按病种付费范围，暂时按项目付费。

对此“出口”，业内人士认为对商业健康保险来说是一个积极的信号。“随着新机制的出台，商业保险不再是纸上谈兵，每一家创新药企都必须将商业保险纳入药品整体商业化战略的考虑范围，根据自身的药品特点和不同的生命周期，对A、B、C类目录进行深入研究，更好地利用‘医疗保险’ “商业保险”组合拳，制定更加精确的市场策略。"

然而，政策上留下了“出口”，后续对商业健康保险行业的实际影响也需要观察落地情况。一位业内人士 21 据《世纪经济报道》记者介绍，关键还是要看政策实施的具体细则。包括医生能否顺利地给出丙类药方，是否有意愿和动力来开丙类药方。此外，该人士还提到，“出口”留在政策上，但行业本身也需要考虑如何形成更合理的合作模式，让医院和医生向商业保险倾斜。

产品设计，精算配套 “微利”惠民保险能否顺利承接？

近年来，普惠型商业健康保险——惠民保险，最早可能与丙类药物目录相连，一直处于舆论是否可持续。新增丙类药物目录是否会给惠民保险业务带来压力，也是业界关注的重点。

与保险公司相关的业务人员对保险公司 21 据《世纪经济报道》记者介绍，从商业保险运营的角度来看，普惠商业保险(如惠民保险)由于其参保门槛低、保费低等普惠特点，目前的运营赔偿压力较大，许多地区已经出现了承保损失。在此背景下，如果将丙类创新药物纳入报销范围，建议同时考虑惠民保险项目定价或保险范围的调整，以保证项目和惠民利民的可持续性。

显然，医保局已经充分考虑了这个问题，以免影响商业健康保险的内容运营。黄心宇在新闻发布会上说:“因为C类目录要和商业健康保险连接，所以产品设计、精算、落地都要留一定的时间。”

《2024 年度城市定制商业医疗保险(惠民保险)知识图谱显示，惠民保险市场增量回调，市场增速趋稳。增加的商品数量在那里 2020 年度达到顶峰后逐渐回落。2024 年 1 月 1 日至 2024 年 10 月 31 新商品在日共推出 12 车型，市场增长率为 4.20%。截至 2024 年 10 月 31 日，各省、自治区、市辖区共同推出 298 本地性惠民保商品。

此前，一些惠民保险商品因经营不善而退出，其中提到最多的问题是惠民保险的“死亡螺旋”。惠民保险作为城市定制商业医疗保险，一般由当地政府协调，由保险公司承保。惠民保险的出现和发展对我国多层次社会保障制度建设具有重要意义。它最大的特点是门槛低，保额高，价格贴近百姓。它因其突破性地放开了以往患者和老年人的保险，突破了商业保险的保障限额而受到青睐。

但随着惠民保险的快速发展，由于上述特点，很多惠民保险参保率下降，健康身体撤出，赔偿率上升，导致产品运营笼罩在“死亡螺旋”的阴影下。作为一种普惠型商业医疗保险，惠民保险本身注定是一种“薄利”商品。只有参保人数足够多，才能形成有效的风险分散机制。

在这种“薄利”的情况下，丙类药物目录的落地是否会进一步加大惠民保险经营难度也成为业界关注的重大问题。

然而，针对这个问题，郎立良认为，没有必要过于悲观，他认为目前生存下来的惠民保险已经经过了市场的考验。例如，福建地区惠闽宝平均参保年龄近年来从近几年开始。 56 岁下降至 52 岁月，趋势明显。他进一步表示，特殊药物目录的增加确实会导致赔偿上升，但也要从两个方面来看。一方面，如果是可控赔偿，这种赔偿是否在预期范围内，不会给运营带来压力；另一方面，除了赔偿上升之外，是否会带来新的增量，包括筹资方和参保人数的增加。这样的话，不但不会造成操作恶化，反而会反馈操作。

从这个角度来看，能否帮助扩大惠民保险覆盖面，是丙类药物目录落地的关键。一家制药公司的相关人士正在接受。 21 在接受《世纪经济报道》记者采访时，他表达了类似的观点。他指出，药企在与保司合作时，要考虑能否为保司提供相关协助，实现双赢，药企能否帮助惠民保险扩大覆盖面，是一个值得思考的方向。

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