26人死亡，20分钟内无人报警！这起重大火灾事故的全过程被揭露

2024-08-31

山西省吕梁市离石区永聚煤业有限公司联建楼员工浴室发生火灾，2023年11月16日6时50分左右，造成26人死亡，38人受伤，过火面积900平方米，直接经济损失4990.26万元。

事故发生后，央视总台记者随国务院安委会火灾事故调查督办组进入现场拍摄采访，询问事故相关人员和现场见证人，揭开了重大火灾事故的全过程。

此前，山西省人民政府发布了这份重大火灾事故调查报告。事故的直接原因是永聚煤业联建楼二楼卫生间建筑吊篮上方电机主供电线绝缘层与金属线卡接触部分损坏短路，产生的电孤火花点燃吊篮包布和吊篮内可燃物。(调查报告全篇:全篇: | “11·16”重大火灾事故调查报告，山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼)

26人死于火灾

事故现场面目全非

记者在现场看到，联建楼的外窗玻璃被浓烟熏黑，二楼起火浴室的走道和换衣区散落着大量从天花板上掉下来的建筑吊篮、电机、氧气自救器和衣服。整个浴室的换衣区几乎都是过火的，储物柜都是高温烘烤变形的，柜门已经打开，里面的衣服被炭化，杯子被熏黑；火灾重点区域的天花板建筑吊篮掉落后，留下金属架。虽然相对较轻的区域建筑吊篮没有掉下来，但也被烧得面目全非。二楼的外窗玻璃都被烧破了，很多墙都被熏黑了，说明当时温度这么高。

在淋浴区，墙砖、玻璃和盥洗台都被烟雾熏黑，各种洗漱用品和不同尺寸的凉鞋散落在地上。许多房间的窗户玻璃被打碎，大量的玻璃渣散落在路面、窗台、桌面和床上。一些地板上有人从窗户扔进来砸碎窗户玻璃的砖块。调度大厅和几个会议厅也有烟熏痕迹。会议厅的桌椅横七竖八，乱七八糟。

为什么火势会蔓延到整个建筑？

调查组了解到，事故现场过火面积900平方米，其中两层浴室和换衣区全部烧毁，三四层玻璃爆裂，有烟熏痕迹。那么，为什么一个设置在天花板上的建筑吊篮会起火，蔓延到整个浴室换衣区甚至整个建筑呢？

超过100个氧自救器助燃火迅速蔓延。

记者从调查组了解到，浴室换衣区顶部吊篮使用的布料、挡板和底板均为易燃易燃材料，吊篮和衣柜内存放着大量易燃、易燃、助燃的物品，如衣服、鞋子、雨衣、氧气自救器等，火灾负荷较大。

国家消防救援局消防监督司一级指挥部长王天瑞:1700多个吊篮升至天花板后，在我们工人洗澡的顶部形成了一个可燃的仓库，堆积了胶靴、头盔、橡胶手套和一些洗漱用品，以及工人使用的矿灯和氧气自救器。这是从20兆帕到30兆帕的压力。在火灾现场发现了超过100个这样的氧气自救装置，也在一定程度上助燃了火灾的迅速蔓延。”

消防设备大多处于手动状态。

调查组还发现，事发时，浴室换衣区的消防设备大多处于手动状态。工人使用灭火器灭火时，喷洒的灭火剂被建筑吊篮底部挡住，根本无法起到灭火的作用，导致初期火灾处理不力，最终使火灾无法控制，进而扩散成灾难。

在场工人20分钟内未拨通119报警。

王天瑞说:“早期火灾没有得到很好的扑救。早期预防、早期报警、早期处置和早期疏散是我们预防人员伤亡的关键因素，但遗憾的是，火灾发生20多分钟后，没有人报警，而是外面的拉煤司机报警。这时，火已经很大了。”

记者梳理了整个火灾时间线，发现火灾从6:34到6:54失控。20分钟内，在场工人没有拨打119报警，看着火势蔓延。

多个环节沦陷

调查组了解到，永聚煤业安全管理制度不完善，联建楼消防设备不完善有效，每层室内消防栓数量不足，没有制定消防和疏散逃生计划，没有对工人进行消防安全培训和疏散逃生演练，也没有按规定执行消防控制室24小时值班、持证上岗制度。造成整个建筑的火灾预警、初始火灾扑救、消防设备启动灭火、逃生自救、报警求救等环节的沦陷。，以至于火灾发生后，整个建筑处于无防备状态，任火肆意扩大。

碰到火灾

“救早灭小”的应急处置应及时应用。

可以最大限度地减少火灾造成的影响

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车间起火，车间员工的“教科书式”处理，太棒了！火灾发生时，