四省占比超35%：特例单议医保支出呈现集中化特征

本文来自微信公众号： 村夫日记LatitudeHealth ，作者：LatitudeHealth

近期，国家医保局对外公布了2025年特例单议的相关统计数据，受医保基金清算尚未全部完成的影响，目前发布的是截至2026年5月8日的不完全统计结果。数据显示，2025年全国范围内共收到243.5万份特例单议申请，经审核后共有207.1万份申请通过，整体审核通过率达到85.1%，全年特例单议累计动用医保基金612.6亿元，平均每份通过审核的申请可获得2.96万元医保支出。

结合2025年医保统计公报数据计算，通过审核的特例单议病例占全国享受住院待遇总人次的比例仅为0.74%，远低于DRG2.0版本设置的5%占比上限。这个数据一方面说明特例单议未来还有很大的扩容空间，另一方面也反映出目前参保患者对特例单议制度的了解程度较低，即便按照申请总数量计算，特例单议占总住院人次的比例也仅有0.88%。

根据2024年发布的DRG2.0版原则，针对住院时间长、医疗费用高、使用新药耗新技术、复杂危重症或是需要多学科联合诊疗的病例，可以启用特例单议模式。由此可以看出，特例单议的需求主要集中在这四类场景当中。虽然现有公开数据无法明确各省特例单议增长的核心动因，但特例单议的集中化趋势已经十分清晰：全国特例单议医保开支排名前五的省份，总占比已经达到43.8%；而且和大众传统认知里“只有东部沿海省市聚集了更多复杂疾病，才会有更高的特例单议需求”不同，当前特例单议的主要需求其实集中在部分中西部省份，仅四川、广西、安徽、河南四个中西部省份，特例单议开支占全国总开支的比例就已经超过35%。

图表1：特例单议通过数量前五

数据来源：国家医保局

首先，申请数量超过10万例的基本都是人口大省，其中四川省是全国申请数量最多的省份，达到39.66万例。不过除了人口大省之外，部分医保管控较为严格的省份申请数量也排名靠前，比如广西的申请量就达到27.77万例，排在全国第二位。通过率方面，全国整体通过率都处于较高水平，除了辽宁通过率为47%之外，其余省份通过率都在65%以上。辽宁通过率偏低主要和当地部分地市医保基金紧张有关，随着未来省级统筹调剂制度逐步落地，辽宁的特例单议通过率大概率会有所提升。

从通过审核的病例占全国总量的比例来看，四川省占比达到16.81%，相当于全国每6个通过的特例单议就有1个来自四川，广西占比为12.35%，占全国的八分之一，这也是全国仅有的两个占比超过10%的省份。占比超过5%的省份还有河南、安徽和山东，这三个省份同样都是人口较多的省份，本身的就医需求就比中小省份更高。

不过，一个省份特例单议的病例数量多，并不代表其医保基金支付总额就高，还要结合单病例平均支出也就是例均支出来看。从全国数据来看，特例单议例均医保支出最高的省份是浙江省，达到9.1万元，第二名海南的例均支出为8.6万元，例均支出超过5万元的还有上海、重庆和西藏。反观申请数量最多的四川，例均支出仅为2.46万元，广西更低一些，为2.35万元。

图表2：特例单议例均支出前五

数据来源：国家医保局

受病例数和例均支出两个因素共同影响，各省特例单议医保总支出的全国占比出现了明显变化：因为病例基数大，四川依然稳居全国第一，总支出达到85.77亿元，占全国总支出的14%，广西以60.1亿元的总支出、9.81%的占比排在第二位，而浙江凭借较高的例均支出跃升至第三位，总支出46.77亿元，占比7.63%，安徽排在第四，总支出40.2亿元，占比6.56%。

图表3：特例单议医保支付金额前五

数据来源：国家医保局

国家医保局的统计数据中单独列出了特例单议审核通过病例的医保基金结算追加金额。结合例均支出分析可以发现，追加金额占最终支付比例最高的几个省市，整体例均支出并不高。追加金额多但例均支出低，说明这些省市纳入DRG组的特例单议病例本身权重较低，原本的DRG预算无法覆盖治疗成本，才需要通过特例单议追加医保资金。这也说明这些地方的特例单议更多集中在轻症和中症，而非复杂重症，触发特例单议的主要原因是住院时间长，以及使用了新的药品耗材和技术。

目前追加金额占比超过60%的省市分别是天津、吉林、北京、新疆生产建设兵团和新疆。比如天津的追加金额占比达到78%，但当地例均支出仅为3.7万元，并不算高，而排名后四位的省市例均支出都不足3万元。反观例均支出最高的几个省市，浙江省例均支出达到9.1万元，但追加金额占比仅为33%，这说明浙江的特例单议更多是复杂病例，复杂疾病本身的总治疗费用更高，因此追加金额占比相对更低。不过上海是个例外，上海例均支出为5.6万元，但追加金额占比高达53%，这说明上海不仅有大量复杂病例，同时还更多使用了价格高昂的新技术，因此拉高了追加金额的占比。值得一提的是，上海还是全国特例单议通过率最高的省市，通过率达到99%，几乎所有申请都能获得批准。

结合上述数据，可以总结出当前特例单议在全国推行的几个基本趋势。

第一，从申请和通过数量来看，人口较多的省份本身就医基数大、需求高，直接带动了特例单议病例数量增长。但人口并不是唯一的影响因素，医保控费较为严格、尤其是DRG/DIP分组定价偏低的地区，患者申请和实际使用特例单议的数量会明显更高，广西、辽宁就是典型例子。但如果一个地区本身医保基金就比较紧张，驳回特例单议申请的比例也会更高，进而拉低当地特例单议的实际使用率。

第二，从例均支出来看，目前全国特例单议整体例均支出还处在较低水平，说明复杂疾病在特例单议中的占比还不高，当前的特例单议更多集中在轻中症对高值药品耗材的需求上。未来随着公众对这一制度知晓度提升，申请量不断增长，复杂病例的占比会逐步提升，进而带动全国特例单议例均支出和总支出的增长。

第三，从医保总支出来看，东部沿海地区特例单议总支出占比接近三分之一，而中西部地区的分布非常不均衡，主要集中在四川、广西、安徽、河南四个省份，这四个中西部省份的总占比就超过35%，已经超过了东部沿海地区的总和。这一方面体现出人口大省旺盛的就医需求带动了特例单议需求，另一方面也说明中西部不少地区DRG/DIP定价相对偏低，需要通过特例单议解决医疗费用超支的问题。

当然，从浙江的情况也能看出，如果区域内特例单议整体例均支出较高，即便病例数量不多，也会拉动总医保支出出现明显增长。

整体来看，特例单议目前仍处于起步阶段，当前占全国医疗总开支的比例还不到1%，未来还有很大的增长空间。但受不同地区医保收支状况、医疗服务定价差异的影响，各省特例单议的增长十分不均衡，未来除了会继续集中在就医需求旺盛的人口大省，还会向DRG/DIP定价偏低的省份、接收复杂疾病更多的省市集中。