世界罕见病日：中国SMA诊疗生态如何突破罕见病救治的时间壁垒？

在医学发展的漫长历程里，某些时刻会因推动历史变革而被永久镌刻。

对于见证国内罕见病诊疗格局整体转变的复旦大学附属儿科医院院长王艺来说，2019年10月10日的清晨，是一个难以忘怀的节点。那天，王艺与神经科、药学、护理团队严阵以待，目标是为一位四岁多的脊髓性肌萎缩症（SMA）患儿进行治疗。这名患儿要接受全球首个SMA疾病修正治疗药物——诺西那生钠的鞘内注射。

国家儿童医学中心主任、复旦大学附属儿科医院院长王艺

“为保证治疗万无一失，我们对从冷链运输、精确复温到进针角度的每个细微环节都进行了推演，治疗时几乎以‘读秒’的方式控制注射速度。”王艺至今仍清楚记得当时的细节。正是这一针，结束了SMA在中国“无药可医”的历史。

从那天清晨开始，时间来到2026年2月28日的“世界罕见病日”，让王艺感到欣慰的是，近七年来，中国已有超过4000位患儿接受了诺西那生钠的治疗。药物可及只是第一步，随着药物在真实世界积累的研究数据，“唯早不破”逐渐成为SMA诊疗的新共识。此前，针对症状前SMA患者开展的历时最长的NURTURE研究数据进一步证实，及时诊断并使用诺西那生钠注射液进行早期、长期治疗具有实质性益处。

从无到有，从有到优，SMA诊疗的不断进步，不仅是中国罕见病进入精准治疗时代的缩影，更在NURTURE研究等权威数据的引导下，将原本被动的“对症治疗”提升为主动的“抢占先机”，推动医学在罕见病领域突破救治的时间壁垒。

1、破局：从绝望等待到普惠时代的到来

把时间倒回十年前，SMA对于大多数中国家庭而言，仍是一份令人绝望的“判决书”。

SMA是一种罕见的遗传性神经肌肉疾病，以脊髓和下脑干中的运动神经元缺失为特征，进而引发严重的、进行性的肌肉萎缩和无力。每10000个活产婴儿中约有一个会被诊断为SMA，各个年龄段的人都可能受其影响，尤其是该病是导致婴儿死亡的主要遗传因素，成为婴幼儿的“头号遗传病杀手”。

在缺乏有效治疗手段的时期，SMA患儿往往连“抬头”这种人类最基本的动作都无法完成，很多患儿活不过两岁。长期以来，医生面对确诊患儿，只能无奈地提供姑息治疗或基础症状管理，看着生命因运动神经元坏死而逐渐消逝。直到2016年，诺西那生钠在海外获批，通过反义寡核苷酸技术调控SMN2基因剪接，SMA才终于迎来疾病修正治疗时代。

在全球抗击罕见病的进程中，中国展现出惊人的追赶速度。2019年，诺西那生钠在中国获批上市，2021年底就通过医保谈判进入医保目录，成为首批被纳入国家医保目录的高价值罕见病药物。这一里程碑事件，彻底推倒了横在患儿与希望之间的“支付高墙”。

从曾经的天价药到如今的平价药，中国在极短时间内，在世界范围内率先解决了罕见病“有药用不起”这一最棘手的问题。在王艺看来，SMA已成为中国罕见病诊疗的标杆。“有了新药，医生就有了新武器。以前我们只能进行症状管理，现在却有底气彻底解决问题。技术的突破正帮助这些孩子回归正常人群，这是最值得期待的未来。”

2、进阶：NURTURE随访数据证实，抢占不可逆的“黄金治疗窗口”

“有药可用”只是基础，“早诊早治”才是真正改变SMA患儿命运的关键。

NURTURE是针对症状前SMA患者开展的历时最长的研究，其长达8年的随访数据，为SMA的早期治疗提供了坚实的循证依据：

•症状前接受诺西那生钠治疗的SMA患儿，所有患儿均存活，且无需永久性通气，正在实现与正常儿童相似的运动功能发育；

•其中最有可能发展为1型SMA的携带2个SMN2拷贝的症状前患儿，100%存活，100%能独坐，93%能独站，87%能独走；

•携带3个SMN2拷贝的症状前患儿，100%在WHO发育里程碑时间窗内达到独走。

推动药物上市的临床研究有严格的入组标准，研究结果权威，但很难完全代表真实世界中的所有患者，而像NURTURE这样基于真实世界的随访数据背后，是更多样、更具代表性的真实案例。从研究结果来看，由于在症状出现前用药，那些原本可能在轮椅或病床上度过一生的患儿，正在实现与正常儿童相似的运动功能发育，能在奔跑、跳跃中享受完整而精彩的童年。

不同的治疗时间窗可能给SMA患儿带来完全不同的结局，王艺对此深有体会。她曾接诊过一个有三个SMA患儿的家庭。前两个孩子直到上学阶段才被确诊，虽然之后接受了规范治疗，但病痛已造成了不可逆的功能衰退。当母亲怀上第三个孩子时，基于之前的教训，迅速到医院就诊。第三个孩子在出生后第一时间通过基因检测确诊，并在“无症状”阶段启动药物治疗。因为抢在了时间前面，第三个孩子现在的发育情况与健康儿童完全一样。

“无症状的SMA患者最适合通过精准治疗来改变生命轨迹，经过治疗，这些孩子在各方面的表现与正常儿童没有太大差别，这是长期临床观察和研究都支持的明确结论。”王艺感慨道，任何疾病，尤其是罕见病，都有一个共性问题，那就是必须尽一切可能在疾病尚未造成组织器官损伤、结构改变和功能障碍之前进行修正治疗。

然而，一个必须正视的现实是，受公众认知、筛查覆盖率及临床诊断复杂性的限制，现实中绝大多数SMA患儿在确诊时已出现明显的肌无力症状。对于SMA这种呈“进行性退化”特征的疾病来说，运动神经元一旦凋亡就无法再生，每一刻的延误都意味着吞咽、呼吸或运动功能的永久丧失。药物可能无法“复活”已凋亡的神经元，但尽早诊断、第一时间启动治疗，就能最大限度遏制病情进展，将患者的各项功能维持在相对较好的水平，进一步防止疾病恶化。NURTURE研究给临床带来的启示是：治疗效果与治疗启动时间高度相关。研究深刻表明，极致的早期治疗能达到最优效果，即实现或接近正常人群的运动里程碑。

3、深耕：从“早诊早治”到“更高效”的发展

既然“早”如此重要，如何在中国广阔的土地上，从每年数百万的新生儿中“筛选”出那些罕见的患儿，并确保他们无论身处何地都能得到同等质量的治疗？这需要一张严密、规范、均质化的诊治网络。

为打破信息与医疗资源的孤岛，2019年，在国家卫生健康委组建全国罕见病诊疗协作网的大背景下，王艺牵头成立了中国SMA诊治中心联盟（ASCC）。短短几年间，联盟成员单位已扩展至全国81家。通过这个联盟，打造SMA精准诊治的多学科团队和基地，实施标准化同质化诊疗与康复管理，实现顶尖医院诊疗能力的技术平移和下沉。

王艺强调，SMA的治疗不只是简单的“打一针”，还涉及神经、呼吸、骨科、康复、营养等多个维度的多学科综合管理。无论是在沿海发达城市，还是在内陆省份，SMA患儿接受的诊疗都是标准化的。在行业伙伴的支持下，多项SMA诊疗指南与专家共识落地实施，让SMA的临床管理告别了模糊的“经验主义”，走向了严谨的“循证规范”。

如果说标准化的诊疗规范考验的是医护人员的专业能力，那么如何及早发现患者并让其尽早接受治疗则需要全社会的支持。近年来，王艺和她的同行们还在呼吁为SMA患者增加一道防线——新生儿筛查（NBS）。目前，虽然SMA尚未全面纳入国家免费新生儿筛查目录，但筛查技术的进步已实现了低成本且高效的筛查。

“这不仅仅是医生的责任。”王艺呼吁，应当建立起全社会的“筛查意识”。对于广大基层儿科医生、产科医生、年轻父母，甚至幼儿园老师来说，保持对早期发育指标的敏感性至关重要。日常生活中的一些警觉，对潜在症状和风险的预警，都有可能成为改变一个孩子一生的关键线索。

与早诊早治同步发展的还有不断进化的治疗方案。近期，《自然》子刊Nature Medicine发表了关于高剂量诺西那生钠的关键性DEVOTE研究结果。数据显示，与现有的12mg剂量相比，50mg的高剂量方案能更快速地减缓神经丝蛋白轻链所反映的神经退行病变，在运动功能、呼吸健康及生存率等关键领域显示出更优的治疗效果。

如果说NURTURE研究让人们看到了罕见病“跑赢时间”的必要性，那么DEVOTE研究则为这场与时间的赛跑提供了更强劲的动力。从“治得更早”迈向“治得更好”，未来随着高剂量方案等新技术的落地，中国SMA诊疗将进入一个新的精准诊治时代。

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