家门口的优质医疗服务：慢病管理新体验

“以前查血糖血脂要跑至少三个地方，现在一个区域内全搞定，还能顺便问营养师怎么吃！”11月初，在浦口区桥林街道社区卫生服务中心新建成的省级慢病筛防中心，刚做完复查的宋阿姨连连夸赞家门口的医疗服务越来越贴心。

近日，南京6家社区卫生服务中心（卫生院）顺利通过2025年度省级基层慢病筛防中心验收，全市省级慢病筛防中心已达12家，更有28家在建同步推进，提前完成年度民生实事建设任务。

这一成果不仅标志着“早筛、早诊、早治、早康复”的健康服务闭环在基层不断健全，让居民在家门口就能享受到全病程健康服务，更折射出南京以整合型医疗卫生服务体系建设破解基层慢病管理难题的治理智慧。

从“耗整天”到“一小时搞定”

把慢病服务装进“一次就诊”

“以前陪老伴看病，我得提前一天就把轮椅、水杯、小马扎准备好，早上7点就出门，楼上楼下跑五六趟，开单、缴费、抽血、做检查、再回诊室，重复排队等候，等拿药回家都中午甚至下午了。”说起过去的就医经历，雨花台区板桥社区居民刘阿姨打开了话匣子。她的老伴王大爷患高血压、糖尿病20余年，还伴有手脚麻木、视力模糊，每次复诊对老两口都是“体力考验”。

这样的困境，在板桥社区卫生服务中心慢病筛防中心建成后彻底改观。“现在我推着老伴进大门，直接到慢病筛防中心服务台，挂好号在候诊区就能量血压、测血糖，数据直接传到医生电脑里。”刘阿姨笑着竖起大拇指，医生看完诊开了检查单，几十步路的范围内完成所有检查，“1小时内就能拿到综合评估报告，医生会当场调整用药方案，营养师和运动处方师还会同步给出饮食、运动建议，真是太省心了！”

刘阿姨老两口的看病经历，道出了慢病筛防中心“一站式”服务带来的真切变化。该中心主任钟信斌介绍，大部分老年人存在多病共存的情况，为提升就医便捷性和舒适度，去年起板桥社区卫生服务中心以慢病筛防中心建设为契机，进行空间整合与流程再造，让“一站式”服务有了硬核支撑。新建592平方米的基层慢病筛防中心功能区，整合挂号、缴费、诊疗、筛查、运动干预、健康教育等功能，实现从“接诊”到“健康管理”的全流程一体化。空间整合与动线优化让服务效率大幅提升，数据显示，如今患者的核心诊疗流程可以缩短至30 - 60分钟，体力消耗大幅降低。

看病“心里有底，脚下不慌”的居民，不单单是板桥社区的居民。包括浦口区桥林街道社区卫生服务中心在内，多个基层医疗卫生机构通过慢病筛防中心优化就医动线，以“患者思维”重构基层医疗服务场景，让居民从进入中心到完成慢病管理服务，全程不出一个区域、不走回头路，让老年人等重点群体感受到看得见的便利。

从“管疾病”到“守健康”

把“精准管理”装进信息化系统里

早上7点半，家住栖霞区的罗爷爷正感觉有些心慌，没多久就收到了来自西岗社区医院潘丽玲医生的电话，“老爷子，远程心电监测数据显示您心电波形有异常，您现在感觉如何？要不要过来看看？”这已经不是罗爷爷第一次接到这样的提醒。

70岁的罗爷爷患高血压多年，却从未关注过心脏健康。西岗社区医院在开展一体化连续管理服务后，将心血管疾病筛查发现的高危人群统一纳入管理，罗爷爷就是其中之一。当问卷筛查发现罗爷爷平时有阵发性心慌后，医生立刻为其安排动态心电图检查，最终确诊为阵发性房颤。随后，房颤管理团队为罗爷爷制定了个性化的健康管理计划，并定期随访。多年来，罗爷爷每月按时到潘丽玲医生的房颤门诊复诊，按时体检，病情一直稳定可控。

从“管疾病”到“守健康”，慢病管理从“粗放式”迈向“精准化”，信息化手段的精准追踪，远程监测系统的实时提醒，以及诊中“全 + 专”服务模式，让基层诊疗更有底气。罗爷爷坦言，刚查出房颤时他特别慌，没想到社区医院的医生还真行，医联体上下联动机制以及“专家工作室”也为他解了后顾之忧。

有特殊情况，潘医生会为他预约江苏省人民医院心血管专家的西岗门诊，具体情况具体指导。“潘医生全程陪着我看专家，确保我能够理解并遵循专家的建议。更贴心的是，她给我配了个远程心电监测仪，数据实时传过去，有问题立刻来电话提醒。帮我直接对接大专家，帮忙跑前跑后。有潘医生在，比请个私人医生还靠谱。”罗爷爷感慨，每次检查后，没多久手机就收到个性化健康报告，报告中不仅标注着关键指标，还附有饮食、运动的专业建议。信息系统还实现了社区与上级医院的互联互通，专家可随时与社区医生保持联系，进行指导。

基层医疗卫生机构的“即时反馈”得益于南京市疾控中心（市卫生监督所）研发的慢病筛防信息管理系统，筛查数据与家庭医生签约系统自动对接，异常指标实时提醒医生干预，数字化闭环管理，让基层医疗卫生机构逐渐成为居民的“健康主心骨”。

从“一张纸”到“健康预警”

全链条服务让体检报告“活”起来

“没想到一次常规体检，帮我拦住了糖尿病！”65岁的张阿姨住在建邺区沿河社区，去年参加南湖社区医院免费老年人体检后，收到了慢病筛防中心专科医生陆悦的电话，告知她空腹血糖偏高，属于糖尿病前期。这让平时没什么不适的张阿姨既惊讶又庆幸。

接到预警后，中心全科医生缪晓梅、营养师金露、运动处方师马啸宇组成团队为张阿姨评估，发现其体重超重、饮食不规律，遂开具个性化营养处方，推荐饮食方案，制定运动计划。更让张阿姨感动的是，被纳入筛防中心管理后，中心医护每周都会打电话随访，每两周提醒她去测血糖，还把健康食谱、运动视频发到微信上。“三个月后血糖逐渐恢复正常，医生说我脱离糖尿病前期了！现在我成了社区健康讲座的‘常客’，还拉着老姐妹们一起跳广场舞呢。”张阿姨提起这段健康管理之路，颇为自豪。

在南湖社区卫生服务中心，老年人体检不再是“一次性健康快照”，而是通过“筛查—预警—干预—再评估”闭环，成为健康管理的“起点”。中心对体检数据进行精准分析，自动识别异常指标并分类管理，让沉睡的体检报告转化为精准干预的依据，让老年人的体检报告“活”起来。

南湖社区卫生服务中心相关负责人介绍，中心通过对体检数据精准分析，对高危人群实施动态风险分层，对像张阿姨这样的高危人群，转入专项管理路径；对已确诊慢病的老人，构建“筛防中心 + 家庭医生团队”联动机制，并依托医联体机制，将三级医院专家坐诊、远程会诊等资源下沉。通过体检、门诊和社区筛查，中心规范化管理高血压糖尿病比去年增加8.8%，并针对筛查结果给予早期干预，慢病管理达标率较以往明显升高，慢病管理的质量得到实质性提升。满意度调查显示，辖区老年人对在中心就医的满意度高达90%，“更愿意留在社区看慢病”。

从“医生管家”到“健身搭子”

让“运动处方”成为基层标配

早上九点，阳光洒落，鼓楼区幕府山社区卫生服务中心运动促进健康站早已被动感的节奏点燃。明亮宽敞的空间内，身着运动服的62岁徐阿姨正与“健身搭子”一起舒展身体。徐阿姨的“健身搭子”，是鼓楼区幕府山街道的社会体育指导员吴德燕，同时也是云谷山庄社区的一名网格员。

被肥胖、高血压、高脂血症等多重慢病困扰，徐阿姨药物控制一直不太理想。得知徐阿姨的困扰，认识多年的“老友”吴德燕给她带去了好消息，“幕府山社区医院有‘体卫双师协同’服务”。抱着试试看的心态，徐阿姨跟着吴德燕来到了慢病筛防中心健康体重管理门诊。

经过全科医师冯淑媛的全面评估，在运动促进健康站里，徐阿姨在吴德燕的陪伴、鼓励和督促下，一起锻炼；运动处方师胡远春则将书面处方转化为安全可操作的运动实践，帮徐阿姨消除“不会练、怕练错”的顾虑。运动促进健康站的监测设备与智能手环，采集徐阿姨的运动及健康数据并同步云端，专业人员全程监督，运动团队则每4 - 6周对其进行一次全面复评，动态调整运动方案，确保干预效果持续优化。

“已经减重9.6公斤，血压从149降到115，爬5楼不喘！”在运动促进健康站里，徐阿姨自豪地向新来的居民分享自己的变化，现在运动站成了她的“打卡点”，“姐妹们都抢着来”。

南京在全省率先将“健康体重管理门诊”融入慢病防控体系，构建“医疗评估 + 运动干预 + 营养指导”的体卫融合模式，“体卫双师协同”的加入，更让运动处方从“可选建议”成为慢病管理的“标配服务”。

从“没人问”到“抢着约”，运动处方已成为居民追捧的健康服务。数据显示，中心运动促进健康站运营至今，累计服务超6000人次，开具运动处方1500余份，体重管理签约量一年激增322%。参与干预的高血压、糖尿病患者指标有所降低，60%的患者生活质量显著改善。中心副主任介绍，让“动起来治病”成为现实，创新实践不仅丰富了基层慢病管理的手段，更让居民掌握了健康主动权。

市疾控中心（市卫生监督所）相关负责人介绍，在市卫健委统一部署下，除本批6家中心建成外，全市另有28家在建同步推进，形成“建成一批、在建一批、储备一批”的良性循环。慢病健康管理不断“加码”，通过体系化铺开，让群众“看得见的便利、摸得着的守护”不断增多。

截至目前，全市已建成12家省级慢病筛防中心，全市累计完成高血压、糖尿病筛查超25.6万人，新确诊的4410名高血压患者、2038名糖尿病患者100%纳入规范化管理；1.57万名患者完成并发症深度筛查，近2万名慢病患者实现“三高共管”，超8000份个性化健康处方精准落地，有效阻断了疾病向重症发展的路径。这些数据背后，是百姓“看病更省心、健康有保障”的真切体验，这种转变标志着我市慢病服务从“管好一种病”升级为“守护一个人”，让居民在“家门口”就能获得覆盖全病程、关注整体健康的整合型服务。

“民生实事好不好，就看老百姓办事顺不顺心、舒不舒服。”市卫健委相关负责人表示，下一步南京将以12家省级中心为标杆，推动慢病筛防服务全覆盖，深化医联体协作和信息化建设，让“早筛、早诊、早治、早康复”的服务触角延伸到每个社区、每个家庭。

记者手记

让群众从“怕生病”到“会健康”

才是最实在的民生福祉

蹲点采访南京基层慢病筛防中心时，能够感受到每一位受访社区居民的笑容，是南京慢病防控从“治已病”向“治未病”转型的生动注脚，也让这份民生答卷写满了温度。

“会健康”的底气，更来自专业赋能。当社区医生能精准解读体检报告，运动指导员能定制科学方案，群众自然从“被动就医”转向“主动健康”。

全城铺开的慢病筛防中心建设、25万余次筛查、8000余份运动处方，一份份数据背后，是群众健康观念的转变，也是南京将慢病筛防中心建设作为民生实事，下足了“绣花功夫”。从“怕去医院”到“主动筛查”，从“盲目养生”到“科学管理”，南京用基层服务升级筑牢健康防线，也让民生福祉具象为每个人手中的健康报告、脸上的安心笑容。

内容来源|南京日报/紫金山新闻记者王婕妤通讯员凌静刘蒙利

图片来源|受访者供图

原标题：《就去家门口的医院》

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