2025年底前实现！医保即时结算最新安排

国家医保局于16日发布了《关于全面推进医保基金即时结算改革扩面提质的通知》，明确要求在2025年底前，全国所有统筹地区都要开展医保即时结算工作。

国家医保局提出要全面推进即时结算改革。具体目标为：2025年底前，全国所有统筹地区均需开展即时结算；到2026年底，即时结算资金要占本地医保基金月结算资金的80%以上。结算资金涵盖职工医保基金（包含生育保险）和城乡居民医保基金，有条件的地区还可探索将大病保险资金、医疗救助基金等纳入即时结算范围。结算费用覆盖普通门诊、门诊慢特病、住院、生育以及药店购药等医药费用，并且可逐步探索把异地就医费用也纳入即时结算。

2026年底前，开通即时结算的定点医疗机构占比需达到80%以上。要推进二级及以上定点医疗机构全部纳入，同时鼓励一级及未定级定点医疗机构也参与到即时结算中来。还要逐步将符合条件的定点零售药店纳入即时结算机构范围。

各省级医保部门要指导统筹地区定点医药机构原则上在次月10日前申报医药费用。各地需进一步规范即时结算流程，借助信息化手段提高结算效率，压缩结算周期。要在定点医药机构申报截止次日起不超过20个工作日内拨付结算资金，争取在次月底前完成拨付。此外，要缩短特例单议病例申请审核周期，进一步提升医保基金结算拨付效率。各地可依据当年医保基金预算、往年医保基金支出等情况，合理确定即时结算拨付比例。

各地要强化审核把关机制，严格把控审核关口，防范基金安全风险。要依托全国统一的医保信息平台，对定点医药机构上传的医药费用进行智能审核全覆盖，对疑点数据进行人工审核，同时按一定比例开展人工随机抽审，违规费用进行月度抵扣。

完善考核监督机制也很重要。要将即时结算纳入定点医药机构医疗保障服务协议管理范围，做好费用审核、结算清算、绩效考核等工作。还要将即时结算纳入内控管理范围，重点对业务财务一致性、基金拨付准确性、日（周、旬）拨付与月审核结算衔接有效性开展核查监督。

健全风险预警机制，加强对定点医药机构即时结算异常数据的监测。当出现可能影响医保基金运行安全的情况时，可进行约谈提醒，必要时暂停拨付，确保医保基金安全。若定点医药机构出现中止或解除医疗保障服务协议等影响基金安全的情况，应及时暂停或终止即时结算。

文件原文

原标题：《今年年底前要做到！医保即时结算，最新部署》

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