一份病历见证医疗变革：常德二院全栈信创提升诊疗服务质效

09-10 06:09

医院信息化建设是衡量医院现代化发展水平的重要指标，而电子病历系统则是医院信息化建设的核心。常德市第二人民医院作为扎根地方66年的三级医院，肩负着常德市乃至湘西北人民群众的医疗健康重任。其电子病历信息化建设，既是国家信创战略在医疗领域深入推进的必然结果，也是常德二院通过技术创新提升医疗服务能力和医院管理水平的积极探索。

从纸笔记录迈向数字化运行，从依赖国外系统到实现全栈国产化替代，常德二院的实践充分表明，国产信息化系统已具备支撑大型医院核心业务系统的能力，正加速推动医疗新质生产力的生成，为保障人民健康贡献力量。

泛黄纸页里的慢医疗

病历记录是医疗工作的关键基础。依据《医疗机构病历管理规定》，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存时间不少于30年。

在常德二院办公大楼后方，有一座并不起眼的二层小楼，这里存放着医院数十年来的纸质病历。尽管这些病历纸张已显陈旧，但手写的字迹依然隽秀、工整，展现出常德二院医者的仁心和深厚的历史底蕴。这些老病历堪称医院的“宝藏”，它们不仅是历史的见证，更是鲜活的教材，在临床科研、疑难重症诊治等方面持续发挥着重要作用。

常德二院保存的纸质病历

在这座常德二院最早的“数据库”中，历史病历按照特定编码有序排列。所有病案编码均由外文音译成中文，工作人员不仅要熟悉全院病种的诊断，还要将其与诊断编码准确匹配，同时需了解全院开展的手术名称。一份病历涵盖首页、入院记录、病志、出院记录、手术记录、化验单、检查报告、各种知情同意书等内容。仅首页必填项目就有76个，且每个内容都与统计数据紧密相关，容不得半点差错。

病历是记录患者病情、临床思维和诊疗过程的重要医疗文书和案例教材，高质量病历在医、教、研、管等各领域都发挥着不可替代的作用。然而，纸质病历存在存储不便、查阅繁琐、易损坏丢失等问题。2010年，原卫生部发布《电子病历基本规范（试行）》，拉开了医疗行业信息化建设的序幕，电子病历信息化建设也成为国家卫健委评估医疗机构信息化建设水平的重要标准。

信息化建设的起步和隐忧

2010年代，随着国家政策的推动，中国医疗信息化浪潮兴起，HIS、LIS、PACS、EMR等核心业务系统逐渐普及。但当时国产信创领域存在差距，生态不够成熟，基础软硬件几乎完全依赖国外品牌。

2014年，常德二院建设了首套HIS系统。信息科主任张兴林对当年医疗行业的信息化建设历程记忆犹新。“2010年左右，医疗软件系统主要是模仿国外系统，软件生态几乎空白；从医疗行业自身来看，由于人才短缺，很多医院实际上没有能力使用这些系统。”

常德二院信息科主任张兴林

在2014年的信息化建设项目中，常德二院数据库选用了SQL Server，CPU选择了英特尔，操作系统为Windows和CentOS，软硬件均严重依赖国外厂商。初代信息化系统建成后，电子病历开始取代手写病历。电子病历的应用显著提高了医疗文书的书写质量，模块化设置减少了手写病历可能出现的失误，节省了书写时间。

但由于系统模块单独建设，缺乏顶层规划，医院信息出现数据孤岛现象。在一线诊疗中，医生需在不同系统间频繁切换，才能完成影像阅片、检验结果查询、医嘱下达等必要操作。

同时，病历包含患者大量敏感信息，如姓名、住址、联系方式、医保信息、疾病诊断、治疗方案等，具有极高价值。在电子病历等信息传输过程中，从业人员安全意识淡薄，加密技术应用不足，信息易被窃取和篡改，这些都成为潜在的安全隐患。

近年来，病历泄密事件频发，从明星病历泄露引发舆论关注，到普通患者信息被非法获取用于商业目的，甚至有医院遭遇勒索病毒攻击，这些案例都为医疗从业者敲响了信息安全的警钟。

张兴林主任表示，由于基础软硬件几乎全部依赖外国品牌，每次漏洞扫描都让人提心吊胆，而国外厂商很难及时提供技术支持，在等待漏洞修复期间只能采取网络隔离措施，尽量减少损失。

全栈国产化铸就安全核心

2018年，国家卫健委发布《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》，明确要求到2020年，三级医院要实现电子病历信息化诊疗服务环节全覆盖。

为彻底解决功能和安全性问题，2023年7月，常德二院决定重新规划，开展全栈国产化信创。今年4月30号，常德二院全栈国产化信创项目正式上线，包括EMR电子病历系统在内的30多个医疗核心业务系统完成国产化替代。这一系统是常德二院与电科金仓、东华医为等合作伙伴共同探索出的一条自主可控、可复制的道路。

国产技术栈支撑的常德二院服务总线平台

以EMR电子病历系统为例，新系统真正实现了“信息多跑路，患者少跑路”。改造后的系统可实时共享和动态更新患者信息，医护人员通过“患者360视图”就能查阅患者此前的检验、影像、电子病历等历史诊疗数据，大大缩短了患者等待时间。在系统性能方面，影像调阅速度较老系统有了显著提升，医生无需在不同系统间频繁切换，只需点击医学影像模块即可快速阅片。