限制性条款在人身保险合同中的有效性认定

案件

2019年4月29日，原告王某爸爸在某保险公司为其投保重大疾病保险，约定保险期内发生重大疾病，保险人按基本保险金额全额支付保障金。

2020年6月8日，王某被诊断为癫痫(整体性)。主治医生说王某的病情不适合手术治疗，只能靠药物治疗，但王某治疗后没有好转。王某向一家保险公司申请赔偿后，一家保险公司表示，王某没有进行保险合同约定的检查项目，也没有进行神经外科手术治疗，以未达到条款约定的大病赔偿条件为由拒绝赔偿保证金。

之后，王某向人民法院提起一家保险公司的诉讼，要求保险公司按照合同约定支付保证金。

矛盾

在本案审理中，有两种不同的观点：

第一种观点认为，保单中的限制性条款是对重大疾病的描述，属于保险合同的主要文件，被保险人的签名被视为接受保单。因此，在这种情况下，保险公司拒绝理赔，理由是没有达到条款约定的重疾支付条件。

第二种观点认为，人身保险合同的限制性条款是免责声明，保险公司应向被保险人履行提醒和表明责任。在这种情况下，保险公司没有履行提醒和表明责任，所以这个条款不会成为保险合同的内容，对王没有效力。

分析

作者同意第二种观点。理由如下：

根据案件条款的特点，这一限制性条款是免责声明，保险公司对这一条款承担提醒和表明责任。《保险法》第十七条规定:“保险单签订采用保险人提供的格式条款的，保险人向被保险人提供的保险单应当附有格式条款，保险人应当向被保险人说明合同的内容...如果没有提醒或者明确规定，该条款将无效。"本案，案件涉及的保险合同中约定，严重癫痫病的理赔必须符合脑电和断层扫描的要求。（CT）、核磁共振检查（MRI）、扫描正电子发射断层（PET）等待影像学制作并已进行神经外科手术治疗反复发作的癫痫。但是经过法院对神经内科和儿科专家医师的调查，癫痫病的诊断可以通过典型的临床表现和脑电来诊断，保单中限制的检查项目只是为了后续治疗而明确病因的手段之一，并非癫痫病的重要检查手段，而且大多数癫痫病都不能手术治疗。除了描述疾病的病理和临床表现外，案件保险条例中对严重癫痫的概念还限制了疾病的诊断和治疗方法，大大缩小了疾病的理赔范围。此外，该条款所限制的诊断和治疗方法偏离了普通人的普遍认知和普通诊断和治疗方法，实际上免除或减少了保险人的保险条款，应视为免责声明。案件涉及的保单只在保单中签署上述疾病定义作为普通保险条例，并不突出，不足以吸引被保险人的注意力。保险公司也没有对被保险人对疾病定义的概念、内容和法律后果做出普通人可以理解的解释。因此，案件涉及的限制性条款不成为保险合同的内容，对王没有效力。

保险公司在提供格式条款时，应保证被保险人的合理权利，从保护格式条款的劣势来看。中国银行业监督管理委员会颁布的《健康保险管理办法》规定了健康保险条例，其中第二十二条和第二十三条明确规定，保险公司在制定医疗保险商品条款时，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，约定的疾病诊断标准应当符合通行的医疗诊断标准。随着医疗水平的不断发展，治疗一种疾病时可采取多种治疗方法，公众有权在众多医疗手段中选择更适合自身具体情况、对身体伤害最小的治疗方法，保险公司不得在条款中设置不合理或违反一般医疗标准要求作为支付保险费的条件，被保险人按照通行的医疗诊断标准确诊疾病，保险公司也不得以与保险合同不符为由拒绝支付保险费。

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原标题：人身保险合同中限制性条款的有效性认定

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