长春市医保局公开曝光

日前，长春市医保局公布了一批非法使用医保基金的案例。 ↓↓

长春市非法使用医保基金案例

为规范我市医疗保险定点机构依法依规使用医疗保障基金，参与基金监管和医疗保险法治集中宣传月“基金监管” 保持群众“救命钱”的主题，本期重点曝光。 2023 2008年以来，医疗机构在药店购药过程中违规使用医疗保险基金，加强经典案例的警示教育和震慑作用，敲响“不能作弊，不敢作弊”的警钟。这次共同选择案例 9 件，其中行政处理 2 文件，协议处理 7 件；共涉及 8 家庭医疗机构，1 家庭零售药店。具体情况如下：

第一，长春市宽城区兰家镇中心卫生院违法违规使用医保基金案。

2023年2023年，根据《关于开展全省职工医疗保险门诊保障基金使用专项检查方案》工作标准， 年 11 月 7 日，长春市医保局宽城分局对长春市宽城区兰家镇中心卫生院进行门诊专项整治，现场调取。 2022 年 9 月 1 日到 2023 年 3 月 31 每日门诊处方，结算票据，慢性病审批单。经调查发现，该机构在为患者提供医疗服务的过程中，对不属于医疗保险基金支付范围的医疗费用进行过度开药，纳入医疗保险基金清算行为，导致医疗保险基金损失。 4500.29 元。

《医疗保障基金使用监督管理条例》规定、长春市医保定点医院服务合同(2023年) 2023年的年度) 年度长春市医疗保险定点医院日常考核细则(暂行)规定，处理结果如下：

(一)行政机关：1. 命令机构立即停止违规行为；2. 退款造成医疗保障基金损失，共计医疗保障基金损失 4500.29 元；3. 医疗保险基金损失金额在哪里？ 1 双倍罚款，共计 4500.29 元。

(二)经办机构：1. 收回违规费用 4500.29 元；2. 扣减 2023 年度考评分 1 分。

当前，医疗保险基金亏损。 4500.29 人民币已经退还，行政罚款 4500.29 元已全部上缴。

第二，绿园广安堂中医院非法使用医疗保险基金案。

2023 年 11 月，长春市医保局绿园分局收到绿园广安堂中医院线索病历，该病历由长春市医保局基金监管处转移到长春市医保局朝阳分局。经现场核实，发现该机构将医疗费用纳入医疗保险基金清算行为，不属于医疗保险基金支付范围，导致医疗保险基金损失 34805 元。

《医疗保障基金使用监督管理条例》规定、长春市医保定点医院服务合同(2023年) 2023年的年度) 年度长春市医疗保险定点医院日常考核细则(暂行)规定，处理结果如下：

(一)行政机关：1. 立即停止违规行为；2. 医疗保障基金退款造成的损失 34805 元；3. 处处丢失医疗保险基金金额 1 双倍罚款，共计 34805 元。

(二)经办机构：1. 收回违规费用 34805 元；2. 扣减 2023 年度考评分 1 分。

当前，医疗保险基金亏损。 34805 人民币已经退还，行政罚款 34805 元已全部上缴。

长春宏桥医院非法使用医疗保险基金案件

2023年，根据长春市医保局基金监管部门交办的线索， 年 12 月 14 日，长春市医保局二道分局对长春宏桥医院进行了实地检查。经调查，发现该机构存在低指征住院等问题，涉及非法医疗保险费用。 137460.32 元。

根据《长春市医保定点医院服务合同(2023年)医保定点医院服务合同 年度）》、《2023 年度长春市医疗保险定点医院日常考核细则(暂行)和吉林省医疗保险定点医院医疗保险服务医生管理条例规定的处理结果如下:

1. 约谈法人，勒令立即整改；2. 收回违规费用 137460.32 元；3. 扣减 2023 年度考评分 3 分；4. 扣除医保医师李某某的评分分数。 9 分数，各自扣除医保医师孙某某、张某某的评分分数。 6 分数，各自扣除医保医师刘某某、李某的评分分数。 3 分；5. 医疗保险医师李某某资格暂停 6 个月，各自暂停医保医师张某某、孙某某资格。 3 个月。

当前，非法医疗保险费用 137460.32 元已追回。

长春市南关区静珠妇产科医院非法使用医疗保险基金案

2023年，根据飞行检查问题通报会的要求，“回头看”定点机构违规违纪问题整改情况。 年 4 月 28 日，长春市医保局南关分局对长春市南关区静珠妇产科医院进行了数据筛查。经调查，发现该机构收费不合理，涉及非法医疗保险费用。 7472 元。

根据《长春市医保定点医院服务合同(2023年)医保定点医院服务合同 2023年的年度) 年度长春市医疗保险定点医院日常考核细则(暂行)规定，处理结果如下：

1. 收回违规费用 7472 元；2. 限期整改。

当前，非法医疗保险费用 7472 元已追回。

五是公主岭市铁北社区卫生服务中心非法使用医保基金案

2023 年 9 月 1 日起，公主岭市医疗保障局根据上级医疗保障部门要求，调整了《公主岭市医疗服务价格项目》，检查了各医疗机构的实施情况。经调查，发现公主岭市铁北社区卫生服务中心存在违约行为，超过公主岭市医疗服务价格项目规定的价格，涉及违规医疗保险费用。 4400 元。

公主岭市医疗保险定点医院服务合同(2023年) 《年度)》规定，处理结果如下：

1. 责令整改；2. 收回违规费用 4400 元。

当前，非法医疗保险费用 4400 元已追回。

公主岭市秦家屯镇卫生院违规使用医保基金案件

2023 年 9 月 1 日起，公主岭市医疗保障局根据上级医疗保障部门要求，调整了《公主岭市医疗服务价格项目》，检查了各医疗机构的实施情况。经调查发现，公主岭市秦家屯镇卫生院存在违约行为，超过《公主岭市医疗服务价格项目》规定的价格，涉及非法医疗保险费用 690 元。

公主岭市医疗保险定点医院服务合同(2023年) 《年度)》规定，处理结果如下：

1. 责令整改；2. 收回违规费用 690 元。

当前，非法医疗保险费用 690 元已追回。

七、榆树新禾平医院非法使用医保基金案

根据吉林省医疗保险信息系统推送的疑点数据，2024 年 2 月 19 当天，榆树市医保局对榆树新禾平医院进行了现场检查，现场抽调。 2023 年 1 月至 2023 年 10 月度病历。经调查，发现医院存在超限范围用药、降低要求收入医院等问题，涉及非法医疗保险费用。 10856.54 元。

根据榆树市基本医疗保险定点医疗机构服务合同(2023年) 《年度)》规定，处理结果如下：

1. 收回违规费用 10856.54 元；2. 限期整改。

当前，非法医疗保险费用 10856.54 元已追回。

八、榆树盛安医院非法使用医保基金案件

根据上级部门发布的疑点数据，2024 年 3 月 14 当天，榆树市医保局对榆树盛安医院进行了现场检查，现场抽调。 2020 年 1 月至 2023 年 7 月度病历。经调查，发现医院存在不合理收费等问题，涉及非法医疗保险费用。 7218 元。

根据榆树市基本医疗保险定点医疗机构服务合同(2023年) 《年度)》规定，处理结果如下：

1. 收回违规费用 7218 元；2. 限期整改。

当前，非法医疗保险费用 7218 元已追回。

吉林省医药大厦连锁有限公司珠江路店违规使用医保基金案件

2023 年 12 月，长春市社会医疗保险管理局医疗监督处收到吉林省医药大厦连锁有限公司珠江路店市长的公开电话咨询。杨女士表示，最近去吉林省医药大厦连锁有限公司珠江路店买药，店员告诉她不能用医疗保险结算，对此表示质疑。经确认，该店店员因未能提供医疗保险购药服务而在医疗保险服务过程中关闭并结账，存在拒绝为被保险人提供购药服务的不正当理由。

2023年(2023年)根据《长春市医疗保障定点零售药店服务合同》 《年度)》规定，处理结果如下：

1. 扣除年度评分 2 分；2. 限期整改。

编辑：古月

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