【提醒】医保统筹支付，个人自费，个人自付分不清？理解一篇文章→

2024-12-30

在医疗费用支付过程中，我们经常听到“医疗保险统筹支付”、“个人自付”和“个人自付”的说法。它们有什么区别？应该怎么用？

今日为大家整理清楚↓

什么是医疗总费用？

医疗总费用=医疗保险统筹(基金)支付个人自费个人自付

什么是医疗保险统筹支付？

医疗保险统筹支付是指属于医疗保险目录范围的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按规定支付，即医疗保险直接报销部分，不需要自行支付。医疗保险目录范围是指医疗服务项目、药品和耗材的“三大目录”。

职工医疗费用统筹支付包括基本支付和大额支付。

城乡居民医疗保险医疗费用统筹支付包括基本支付和大病支付。

使用医疗保险统筹支付，需要达到医疗保险统筹区域的支付线标准。具体标准根据参与的医疗保险类型(职工医疗保险/居民医疗保险)和医院级别的差异而有所不同。

什么是个人自费？

个人自费是指患者在医疗保险目录范围内必须承担的医疗费用金额。包括起付线以下、乙类自费、按比例自费、封顶线以上、目录范围内超限价等。

医疗保险个人账户中的余额可以先支付这部分费用，不足的部分可以通过现金等方式支付。

什么是个人自付？

个人自付是指：药品、项目等，在医疗保险范围之外，由参保人全额支付。

举个例子：

小张在医院住院，总费用为4500元，其中医疗费用为4200元，医疗费用为3600元，医疗费用为300元。

在医疗保险目录之外，个人自付就是医疗费用300元。

医疗保险目录内径医疗保险报销后，个人自费需自行支付费用，即4200-3600元=600元。

画重点！

简单来说：

“医疗保险统筹支付”和“自费支付”的对象，都是医疗保险范围内的项目；

在本次清算中，“个人自费”是指在基本医疗保险范围内由个人承担的部分；

“个人自付”是指个人全额支付的费用，不属于基本医疗保险范围。