最新报告!发现了4死9伤火灾的原因,这些细节非常恐怖…
老年人护理机构
清晨突然发生火灾
火灾面积只有2平方米
却造成4死9伤的不幸

最近,官方通报了这起案件。
今年4月
发生在广东省东莞市。
火灾事故调查报告

报告显示:2024 2008年4月4日4时12分,广东省东莞市康怡护理院发生火灾,发生火灾2平方米,造成4死9伤,损失251.1316。 万元。
事故原因如下:
护理院管理混乱
二次装修违反规定
火灾设备故障
应急管理不当
地方有关部门职责落实不足
逝者为院中 4 名人,死因分别是烧死或吸入有毒气体和粉尘窒息而死。

三层303房间平面图
事故的直接原因
303房间9号床上
火机明火
点燃床上的可燃物品
而且由于违规改造,消防失效
人员失职,病房设置差
致火灾蔓延
救援疏散困难
事故单位初期处置情况
护士何玉竹在2024年4月4日4时18分左右发生火灾,随后通知护士罗美英,罗美英叫醒值班医生(见习医生)梁林。

录像监控截图
4时19分左右,梁林和何玉竹查看了303个房间(此时,罗美英按了警铃),发现烟雾太大后往回跑。梁林、何玉竹和罗美英跑到值班室,罗美英按下过道里的呼叫器。
4点20分左右,梁林拨打119报警电话,到护士休息室叫醒护士刘贞。
4点21分左右,刘贞开窗通风。
4时35分左右,值班医生梁林与护士刘贞、护士何玉竹、罗美英、唐永娇在护士站疏散患者到一楼空旷的地方。得知火灾后,护理院相关人员参加了自救互救,逃往一楼空旷的地方。
事故应急处置评估
1
无人值班的消控室值班
发生火灾时,东莞康怡护理院有限公司:
工作人员没有第一时间扑灭初期火灾,耽误了时机,导致火灾扩大;
没有有效组织人员疏散;
无人值守的消控室;
防火控制系统没有启动,
事故现场自动喷水灭火系统管道无水。
东莞康怡护理院有限公司经评估,应急救援处置不当。
2
信息提交滞后
在信息提交方面,万江街道办事处收集信息不顺畅,核实情况缓慢,具体情况无法第一时间掌握,相关信息未能及时向上级部门报告,信息提交滞后。
处理相关责任人员和责任单位的建议

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若护理院工作人员及时发现?
若消防控制系统自动运行
若灭火系统有水
……
这场不幸
本来可以预防的
如何落实养老机构的消防安全责任制?
有效地防止火灾发生
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