这五项「必查」！国家医疗保险局发文，严管外配药方

2024-10-23

近日，国家医保局办公室发布《关于规范医保药品外配处方管理的通知》(以下简称《通知》)(医保办公函)〔2024〕86号)，《通知》提到，国家医保局在近期重点飞行检查中发现，部分定点医疗机构外配医疗保险药方管理粗放、虚假处方、开药过量等现象屡见不鲜，要求各地加强对处方外流全过程的控制，外配药方成为本次检查的重点之一。

《通知》要求加强医疗保险药方的运行管理，要求统筹地区医疗保险部门加强外包药方的日常审批，定期在医疗保险定点医院和定点零售药店之间开展外包药方。「查账」，发现违法违规行为，应当按照有关规定进行协议处理、行政处罚、司法机关移送等。

重点检查对象是什么？

在通知中提到「对外部配药剂量大，金额大或数据异常波动。加强定点医疗机构的政策指导和监督检查」。

值得注意的是， 2024年12月底前，国家医疗保险局将对门诊慢性病和特殊疾病进行保障，城镇居民门诊「两病」用药机制开方药，以及其他额度高、成本高、欺诈保险风险高的开方药进行专项检查。

依靠大数据分析，纸质处方使用量大的一定要检查，单个处方剂量大的一定要检查，同一参保人反复超量开药的一定要检查，单个医保定点医院纸质处方多的一定要检查，重点科室医保医生开药量大的一定要检查。。

目前，电子处方中心的建设正在加快。此次《通知》进一步明确了时间要求：「自2025年1月1日起，配置『双通道』药品定点零售药店必须通过电子处方中心运行『双通道』药方，不再接受纸质药方。特殊情况下，纸质处方使用时间需要增加的，应当报省级医保部门协议，并向国家医保局备案，增加时间不得超过3个月。医疗保险电子处方中心与智能监管分系统有效衔接。」

《通知》指出，各地要依托全国统一的医疗保险信息平台，抓紧部署应用医疗保险电子处方中心功能，连接医疗保险经办机构、医疗保险定点医院、定点零售药店，确保电子处方的顺利运行。

处方外流是必然趋势，严格的监管也在进行。

全篇《通知》：