为什么公立医院很难开进口药？原来的药去哪了？

2024-10-14

不久前，浙江有个人 6 年龄较大的孩子的父母发文称，孩子因支原体肺炎去大型综合医院就医，医院只能给出国产阿奇霉素注射剂，然后去浙江省儿童医院使用进口阿奇霉素注射剂。进口阿奇霉素去哪了？

有一段时间，关于医院“难开”进口药品的话题引起了公众的关注。针对这一现象，记者参观了北京、浙江、湖南等地的医院。

各县医院买不到进口阿奇霉素。

记者：这儿有阿奇霉素吗？

浙江省某县医院药房工作人员：没有进口。

记者：以前不是有吗？

浙江省某县医院药房工作人员：那是很久以前的事了，最近两年也没有。

记者：是否有进口阿奇霉素(希舒美)注射剂？

湖南省临湘市人民医院便民药房药房药房陈林霞：无进口，只有国产产品。

进口阿奇霉素，商品名为“希舒美”，包括阿奇霉素片、阿奇霉素干混悬剂、注射阿奇霉素等制剂。目前，记者暗访的几家县级医院都没有进口阿奇霉素。但大多数三甲医院都有进口阿奇霉素。

首都医科大学宣武医院药学部主任张兰：目前，在我们的宣武医院，在大多数公立医疗机构，并不意味着没有阿奇霉素的原始研究。我们只有阿奇霉素的原始口服制剂，没有阿奇霉素的原始注射制剂。因为阿奇霉素的注射制剂是儿童专科医院使用的，从企业的角度来看，其供应可能有限，所以不供应我们这样的综合性医院。

据了解，有些公立医院，即使有进口阿奇霉素，病人也很难开到，因为医院对此类药物的销售有限制，一般只有获得医院授权的个别医生才能开药。

浙江某医院药房工作人员：有专门的医生开。

记者：这是进口的还是国产的？

浙江某医院药房工作人员：进口，限制医生开放。你应该问哪位医生开放。

记者调查发现，像虽然在医院很难买到进口阿奇霉素，但是除注射液外，其他制剂都可以在零售药店和电商平台上购买，包含“复方福尔可定”，被重视止咳。、各种进口药物，如化痰药“沐舒舒”，也可以购买，但这也给病人在医院就诊后使用相关药物带来不便。

为何很难在公立医院开进口药？

究竟是什么原因导致一些进口药物在医院难以找到？看看记者的进一步调查。

据了解，自2018 多年来实行的国家药品集中带量采购，其核心策略是“以量换价”。一般而言，参与采购的医院拿出全年采购量。 70% 作为承诺的采购量，药企进行竞争性谈判，愿意降价的药企将获得更高的销量，不愿降价的公司将失去相当大的市场份额。

去年 11 月亮，我们国家对包括阿奇霉素在内的 42 集中采购药物。根据规则，在价格较低之前， 9 名中选，阿奇霉素进口原研药价格 5.58 元 / 袋，比第 9 名 0.98 元 / 袋子的价格高于合同 4.7 倍数，所以排到最后，最后落榜。

根据专家的说法，不仅进口了阿奇霉素，很多进口原研药在我国的销售价格不仅高于国产药品，而且明显高于国际价格，一些药品价格甚至是一些发达国家的价格 3 至 5 倍。

例如 5mg 降压药氨氯地平规格(络活喜)，在中国的价格是 3.26 元／片，日本为 1 元 / 电影，意大利为 1.3 元／片片，葡萄牙为 0.9 元／片；20mg 降脂药立普妥的规格，在中国的价格是 5.8 元／片，英国为 0.3 元／电影，澳大利亚为 1.45 元／电影，比利时为 1.39 元／片。

南京大学卫生政策与管理研究中心主任顾海：目前，中国仍然是一个发展中国家，我们很难接受进口原研药的价格。中国医疗保险基金是基本医疗保险基金，主要满足基本医疗需求。中国人口众多，人口超过10亿，医疗保险基金有限，所以我们应该尽最大努力使用这只基金，这是公平的，也是有效的。既然已经通过了一致性评价的仿制品，其效果与我们进口的原研药基本相同，我们当然会选择药品价格较低的仿药，让更多的人使用我们的药物。

秉承“广覆盖、基本保障”的原则，国家医疗保险需要照顾全国10多亿参保人员可以使用药物，药费可以报销。因此，大多数具有价格优势的药物都是通过一致性评价的仿制品。目前，我国正在进行医疗保险支付方式改革，公立医院按病组实施。（DRG）和疾病（DIP）支付分数，支付方式主要通过对疾病诊断和治疗进行分组或转换分数，进行“包装”支付，促进医院主动控制成本，所以医院更倾向于选择医疗保险可以承担的集中选药。

南京大学卫生政策与管理研究中心主任顾海：国家卫生健康委员会对公立医院进行评估，还需要尽可能提高医疗服务类型的比例，减少药物在整个医院收入中的比例，所以原研药的价格比较高，如果你实施了原研药的销售，那么也许它的药物比例就下不去了，因此有些医院采用了比较简单的方法，我就是全部使用中标药。

根据要求，各地公立医院带量采购是根据上一年度药物实际使用量不低于上一年度的情况进行的。 70% 上下购买，换句话说理论上还是有医院的 30% 购买份额可自行购买无中选产品，这为多层次的用药需求留下了空间。当地医保局也发文要求医疗机构仍然购买一定数量的未选药品。但是为什么像阿奇霉素这样的进口药物在医院很难开呢？

据悉，现实中，不少医院为了完成 70% 左右带量采购任务，针对集采未中选药品，选择少采购或不采购，集采硬指标优先完成，此外，公立医院药品比例评估等诸多因素，导致在公立医院难以开出进口药品。

首都医科大学宣武医院药学部主任张兰：我们希望我们的临床医生能够优先选择国内质优价廉的仿制品，尤其是通过一致性评价购买的仿制品。与原研药相比，这些仿制品也有很大的可替代性，在价格上与原研药有相当大的价格优势。

药物比例就是医生开药方时，药物费用占病人所有费用的百分比。2009 2008年新医改开始，为了减轻群众的医疗负担，控制医院的不合理用药，将药物比例调整到评价具体医院的刚性指标，这也促使我国近年来公立医院药物比例持续下降，目的是降低虚高的药物价格，消除“以药养医”的慢性病，降低普通人的医疗费用。

生病选择吃进口原研药还是国产仿药？

公众对“医院难开进口药”的关注背后，这反映了一些病人对国产仿药的不信任。事实上，为了保证仿制品的质量，国家医保局一直将通过质量和疗效的一致性评价作为集中采购仿制品数量的门槛。然而，在一些患者的观念中，他们对仿制品的质量和疗效的怀疑并没有因为一致性评价而消除。

我们对吃进口原药或国产仿药有不同的看法。我们对发烧、感染等有不同的看法。急性病患者而言，他们渴望见效，有“吃贵的比便宜的好”的态度，在心理层面更倾向于进口原研药。

成都居民：假如病情比较严重的话，可能还是以进口药物为主。

记者在调查中发现，对于一些慢性病患者来说，药本身具有不能根治疾病、难以看到短期效果的特点，而且长期服药在经济上考虑较多，所以，对仿药的接受程度比较好。

成都居民：父亲也有慢性病，他现在一般都是吃国产药。

仿制药逐渐取代原研药促进药物创新

根据国家医保局的统计，自 2018 到目前为止，我们国家已经开展了。 9 一批集中采集，国产仿药中选 1583 个，选择进口原研药 70 个，仿药占比超 95%。进口原研药和国产仿药有什么区别？两者的市场关系如何？

原药是指经过长期研发，首次上市销售的药物。其他厂家在专利保护期内不得模仿。这种药物可以在一段时间内占据市场，对公众来说更加熟悉和认可。

仿制药是指原研药专利到期后，具有相同活性成分、制剂、给药途径和疗效的药品，由其他企业生产，其价格较低。

一般来说，原研药专利保护到期后，仿制药会以更低的价格进入并抢占市场，导致专利药销量急剧下降。这种情况被称为“专利悬崖”。

首都医科大学宣武医院药学部主任张兰：原药一旦过了专利期，其实它所有的仿制药都会大量出现，然后价格会大大降低。即使没有量购买，仿制药的品牌数量也会超过 10 当价格大概率下跌到原研药的时候， 1/10。

2018 到目前为止，中国已经开始集中采购药品，而制药公司则“以价换量”，通过降低药品价格来争取集中采购资质。因为原研药价格昂贵，大部分都会在集中采购中失败。在“带量”的要求下，医院采购以集中采矿药物为主，原研药的比例大大降低。

南京大学卫生政策与管理研究中心主任顾海：外资公司主动退出，在中国市场被动退出。比如他认为价格比较低，利润比较少，可以主动放弃。公司也有一些产品升级，有更好的药物推向中国市场。

记者了解到，进口原研药并未“消失”，而是在进行结构优化升级。进口原研药专利到期后，采集中选择的仿制药大量取代原研药。通过“换鸟”，医疗保险省下的钱更多地用于购买新上市的创新药物。据测算，与 2019 年度比较，目前集采仿药每年可节省资金。 1600 约1亿元，而国家医疗保险谈判所列创新药每年都在增加。 900 大约1亿元，换句话说，仿药集采节省的金额 60% 腾出创新药物。

南京大学卫生政策与管理研究中心主任顾海：从国际角度来看，仿制药的利润越来越低，所以大部分利润主要来自创新药物。所以现在外企逐渐放弃了一些原创药物的市场，专注于药物的创新，这也刺激了我国公司在这方面加强竞争。

加强仿制品质量监测增加病人用药选择

根据国家医保局的计算，自从药物集中带量采购开始五年多以来，通过挤压药物流通中的水分，九批集中采购累计为患者节约超过 5000 亿元。让广大高血压、高血压等慢性病患者可以吃到便宜的国产仿制品，而大部分省下来的医保基金仍然转向通过药物谈判价格更高的“创新药”。专家指出，虽然集采多项政策目标已基本实现，但在病人就医用药的某些具体环节，仍有一定的优化空间。

专家指出，前几批我国集采的主要目标是“挤水”，价格水分挤出后，工作重心转向保质保供。一致性评价并非一次性评价，药监部门应加强对中选仿药质量和疗效的长期监测。国产仿制药不仅要局限于一致性评价，还要不断提高药品质量。因为一致性评价只是市场准入的及格线，所以这个标准之上有行业标准，优秀企业的内部控制质量标准高于行业标准。

另一方面，有关部门应为病人尤其是疑难危重病人提供充足的用药选择空间。比如指定一些定点医院作为原研进口药品的供应保障单位；在公立医院绩效考核中，适当放宽儿科、老年人和妇科原研药的比例，更好地满足特殊人群的用药需求。

南京大学卫生政策与管理研究中心主任顾海：我们希望探索这样一个报销系统，建立药品通用名称的统一支付标准。换句话说，无论是原药还是仿药，只要是统一通用名称，支付标准都是一样的，这样就不会增加我们医保基金的压力。我们说原药的价格一般比我们的仿药高很多。如果患者需要，他们会自己支付更多的费用，但我们应该确保供应可以在医院购买。