我们国家的飞行检查发现河南两家医院涉嫌诈骗保险

今年，国家医疗保险局加强了医疗保险基金监管中大数据筛查的应用，严厉打击了各种欺诈行为。国家飞行检查组于2024年5月11日至23日对河南省郑州市、周口市部分定点医疗机构进行检查。事先，国家医保局利用大数据模型筛选被检城市医保基金使用数据。根据异常线索，郑州管城豫丰医院和周口商水庆康医院被指定为被检机构，初步发现涉嫌欺诈和保险欺诈。

具体情况如下：

第一，郑州管城豫丰医院。根据大数据筛查线索，飞行检查组对医院进行了全面检查，初步发现重复收费、超标收费等违法违规行为，涉及医疗费用102.3万元。此外，还发现了涉嫌欺诈和保险欺诈的问题。

第一，涉嫌虚假住院。医院床位只有30多张，每天有10名左右的患者在医院，但“一起住院，一起出院”的异常现象高达5次。检查还发现，医院有50多岁的患者，他们的孩子是紧急联系人，他们的年龄也是50多岁的异常现象。

二是涉嫌伪造彩色多普勒超声、x光摄影等检查报告。医院有不同时期采集的彩色多普勒超声报告，数量、图像、内容完全一致，不同患者采集彩色多普勒超声图像的时间完全相同；有X线拍摄图像是“黑片”但收费的情况；有X线拍摄报告与图像显示检查位置不一致的情况，如胸部、手部等。

第三，涉嫌虚构职工医疗保险门诊统筹服务。年底，医院将集中精力对在职员工的医疗保险门诊进行统筹清算，而不进行检查和治疗。

第四，以骗取保险为目的进行交换。将牙冠修复、瓷牙等自费项目和耗材换成关节镜手术(医保甲类)收费，纳入医保报销。

第二，周口商水庆康医院。根据大数据筛查线索，飞行检查组对医院进行了全面检查，发现超标收费、项目交换、过度诊疗、无现金流账、无银行对账信息等财务管理混乱，涉及医疗费用76.8万元。此外，还发现了涉嫌欺诈和保险欺诈的问题。

第一，疑似伪造检查报告。第三方公司远程阅读片子，并提交CT检查报告，该院没有具备放疗资格的医生。但是飞行检查组实地检查发现，合同地址上的第三方公司并没有提供医疗服务，而是一家茶叶店。而且医院的CT收费数量远远超过CT机上的影像记录数量，CT电影的收费数量也远远超过实际使用的电影数量。检查还发现，医院涉嫌存在虚构血液D-二聚体、B型钠尿肽等检查项目。

二是伪造医学文件。医院不具备麻醉师执业资格的助理医生，伪造麻醉师在手术和麻醉记录单上签字；未取得医学影像诊断资格的助理医生，非法从事超声诊断。

第三，疑似虚假住院。抽查病历显示，医院内不同患者同期住院或同一患者前后住院，治疗项目和收费明细完全相同，部分患者每天体温记录完全相同。当前，国家医疗保险局已指导飞行检查组将上述问题转移给当地医疗保险部门。郑州市、周口市在河南省医保局的指导下，各自进行跟进处理。郑州市医疗保险部门已追回非法使用的医疗保险基金，消除医院医疗保险服务合同，启动行政处罚程序，同时将相关线索移交卫生部门处理；卫生部门已经暂停了涉案医生的医疗资格。周口市医疗保险部门已追回非法使用的医疗保险基金，消除医院医疗保险服务合同，启动行政处罚程序；公安机关已立案调查；卫生部门对非法执业医生给予警告，没收非法所得，处以行政罚款，对医院处以行政罚款；市场监管部门已经没收了非法所得，比如商水庆康医院从不能提供合法经营资质的个人那里购买药品。行政处以两倍的罚款。

下一步，国家医保局将继续密切关注案件的后续处理，确保对欺诈保险案件的查处到位，对违法犯罪分子进行严厉查处。中国飞行检查发现两家医保定点医院涉嫌诈骗保险，说明在目前严厉打击诈骗保险的高压形势下，仍有人运气好，顶风作案，不收敛，不停止。天网恢复，疏而不漏。国家医保局将始终保持“零容忍”的态度，严厉查处任何欺诈行为！任何腐蚀人民群众“看病钱”、“救命钱”的人，最终都会被逮捕！

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