从五月一日起，我市参加职工医疗保险的人员将享受生育医疗待遇！

2024-05-03

近日，市医保局、市财政局联合发布《关于以个人身份参加职工医保人员享受生育医疗待遇的通知》(渝医保发布)〔2024〕12号)，从5月1日起，我市以个人身份参加职工医疗保险并享受待遇的人员，按照我市职工生育保险医疗费用支付标准和范围(不含生育津贴)报销生育医疗费用，由职工医疗保险统筹基金支付。

享受待遇的标准

以个人身份参加员工医疗保险的参保人员，从我市连续缴纳员工医疗保险费6个月的次月起，享受相应的生育医疗待遇(医疗费用、计划生育手术费用等)。)按规定享受，待遇标准与单位参保人员一致。

门诊发生的生育医疗费用超过支付限额后，符合生育保险报销范围的继续发生的生育医疗费用纳入普通门诊统筹支付范围，按照我市普通门诊统筹职工医疗保险待遇标准报销。

以个人身份参加二级员工医疗保险的，享受遗传病基因检查的统筹报销，一个怀孕周期的最高支付金额、支付比例和范围与参保人员的标准一致。以个人身份参加员工医疗保险的，不享受遗传病基因检查的统筹报销。

三种主要情况下，中断缴费后是否享受待遇？

第一种:已连续缴费满6个月，中断缴费后3个月内恢复正常缴费并补缴的，按规定报销补缴月内发生的生育医疗费用。

第二类:参加保险期间中断缴费后3个月内恢复正常缴费并全额缴费的，以个人身份参加员工医疗保险的缴费年限继续计算。超过3个月重新计算后，6个月后发生的生育医疗费用将按规定报销。

第三类:被保险人和用人单位停止、解除劳动合同或领取失业救济金后3个月内继续以个人身份参加职工医疗保险，员工医疗保险待遇正常以个人身份参加职工医疗保险缴费年限继续计算；参保人以个人身份参加职工医疗保险3个月以上的，以个人身份参加职工医疗保险缴费年限自缴费本月起计算，6个月后发生的生育医疗费用再次按规定报销。

举例：

陈女士在公司工作一年后辞职。如果她在三个月内以个人身份延续我市职工医疗保险并支付，她能享受多久的生育医疗？如果超过三个月，我市职工医疗保险以个人身份延续，多久才能享受生育医疗？

如果我市职工医疗保险在三个月内以个人身份继续缴纳，生育医疗费用将按规定报销。

如果超过三个月以个人身份延续我市职工医疗保险，则需要再次连续缴纳6个月以上的生育医疗费用，并按规定报销。

两种主要情况是转换参保关系待遇衔接。

第一类:参保人连续参加我市基本医疗保险(居民医疗保险和职工医疗保险)2年以上的，继续以个人身份参加职工医疗保险后，继续计算职工医疗保险的缴费年限。其中，居民医疗保险的实际缴费年限按12.5%的比例转换为职工医疗保险的实际缴费年限，与参加职工医疗保险的个人缴费年限持续计算。也就是说，居民医疗保险转换后的缴费年限要超过6个月，或者居民医疗保险转换后的缴费年限要超过6个月。员工医疗保险缴费年限超过6个月。

举例：

在连续三年参加我市居民医疗保险后，张女士转而参加我市职工医疗保险。其3年居民医保缴费年限折算为职工医保实际缴费年限5个月(3年36个月)×12.5%=4.5个月，向上取整整5个月)，以个人身份参加我市职工医疗保险一个月后，符合职工医疗保险持续缴费满6个月的条件，未来以个人身份参加职工医疗保险的生育医疗费用按规定报销。