A级证据在中国心血管疾病指南中的总比例较低
原创 柳叶刀 TheLancet柳叶刀
"柳叶刀-区域健康(西太平洋)"（The Lancet Regional Health - Western Pacific）是柳叶刀旗下的金色开放获取期刊，也是柳叶刀全球倡议的一部分，推动“全球平等获取优质卫生服务”。本刊的最终目标是改善西太平洋人的健康结局，努力促进西太平洋临床实践的推进和卫生政策的进步和发展，最终希望提高该地区及相关国家的卫生质量。特别推出《柳叶刀-区域健康(西太平洋)》优选论文合辑，与读者分享。最新影响因素为7.1(20222)的《柳叶刀-区域健康(西太平洋)》 Journal Citation Reports®, Clarivate 2023）。”
论文优选
1
与依非韦伦拉米夫定/富马酸替诺福韦二吡呋酯相比，艾诺韦林对HIV-1阳性成年人的疗效和安全性进行了比较:第48周随机对照第3期临床试验结果，将开放标签治疗到第96周。
背景
艾诺韦林（Ainuovirine，ANV）非核苷类逆转录酶抑制剂是一种新型（non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor，NNRTI），最初是在韩国生成的，后来在韩国和中国进一步发展。
方法
随机、双盲、双模拟、阳性平行组、非劣效性三期实验在中国七个中心进行。18-65岁HIV-1阳性抗逆转录病毒治疗符合条件的病毒。（antiretroviral therapy，ART）初治成人，按1:在接受富马酸替诺福韦二吡呋酯和拉米夫定之间，随机分配比例（tenofovir disoproxil fumarate and lamivudine，TDF 联合ANV治疗(ANV组)，或者联合依非韦伦（efavirenz）治疗(EFV组)，最多48周。随后，在开放标签的观察研究中，两组参与者自主选择了两种药物组合中的任何一种，直到第96周才接受治疗。随后，在开放标签的观察研究中，两组参与者自主选择了两种药物组合中的任何一种，直到第96周才接受治疗。主要目的地是在第48周达到艾滋病毒。 RNA50复制/毫升参与者比例，非劣效界值预设为10%。治疗48周和96周后，次要疗效终点是HIV。 RNA的大部分变化，HIV RNA水准≤参与者比例为400拷贝/毫升，CD4 在96周治疗HIV时，T细胞计数的变化 RNA级别50复制/毫升参与者比例。根据HIV署的安全终点是基于HIV署（Division of AIDS，DAIDS）不良反应和检测异常发生率的标准评估。本研究已在中国临床试验注册中心注册(注册号：ChiCTR1800019041)。<50拷贝/毫升的参与者比例，非劣效界值预置为10%。次要疗效终点是治疗48周和96周后HIV RNA的多数变化、HIV RNA水准≤400拷贝/毫升的参与者比例、CD4 T细胞计数的改变，以及医治96周时HIV RNA水准<50拷贝/毫升的参与者比例。安全性终点是依据HIV署（Division of AIDS，DAIDS）标准评估的不良反应和化验检查异常的发生率。本研究已在中国临床试验注册中心注册（注册号：ChiCTR1800019041）。
结果
在2018年11月27日至2021年3月11日期间，共选出826名参与者，最终列出630名参与者，并随机分配(1:1)到ANV组（n=或者EFV组315（n=315）。平均年龄为30.6±大多数参与者是9.4岁的男性(94.6%)。ANV组315名参与者中的274人(87.0%)和EFV组314名参与者中的288人(91.7%)达到了HIV-1 RNA50复制/毫升水平，非劣效成立(差别：-4.7%，95% CI：-从9.6%到0.1%)。在此期间，293名参与者继续接受ANV治疗，287名参与者从EFV方案转变为ANV方案。92.5%(271/293)和95.1%(273/287)在开放标签期间继续在ANV组治疗，95.1%(273/287)在第96周仍保持病毒抑制。（HIV-1 RNA<50拷贝/mL）（p=0.189）。在第48周，NNRTI治疗了315名ANV组参与者中的不良反应。（treatment-related adverse events，TEAE）在EFV组314名参与者中，发生率为67.6%，显著低于91.4%。（p<0.001）。TEAEs(0-48周)是头晕和高脂血症，ANV组的发病率分别为10.5%和22.2%，EFV组分别为51.0%和34.4%，其次是转氨酶升高(9.2%和29.0%)、γ-谷氨酰转移酶上升(8.3%和19.1%)和皮疹(7.9%和18.8%)(全部0.001)。在随后48-96周的观察期间，参与者从EFV组转移到ANV组后，TEAEs明显减少。<50拷贝/毫升的水准，非劣效性成立（差别：-4.7%，95% CI：-9.6%至0.1%）。在此期间，有293名参与者继续接纳ANV治疗方式，287名参与者从EFV方案转为ANV方案。在开放标签期间，继续在ANV组治疗的参与者中92.5%（271/293）和从ANV转为EFV组的参与者中95.1%（273/287）在第96周仍保持病毒抑制（HIV-1 RNA<50拷贝/mL）（p=0.189）。第48周时，在ANV组315名参与者中，NNRTI医治有关不良反应（treatment-related adverse events，TEAE）发生率为67.6%，显着低于EFV组314名参与者中91.4%的发生率（p<0.001）。最常见的TEAEs（0-48周）是头晕和高脂血症，ANV组的发生比例分别是10.5%和22.2%，而EFV组分别是51.0%和34.4%，其次是转氨酶升高（9.2%与29.0%）、γ-谷氨酰转移酶上升（8.3%与19.1%）和皮疹（7.9%与18.8%）（全部p<0.001）。参与者从EFV组转到ANV组后，在随后48-96周的观察期内TEAEs显着减少。
解释
第48周的研究结果显示，ANV联合两种NRTIs的疗效不亚于EFV。在第48周，主要目的地遵循研究方案的风险差异也支持非劣效性。与EFV组相比，TEAEs的发生率较低，如肝毒性、高脂血症、神经精神症状和皮疹，在ANV组接受治疗的患者在治疗前48周出现。在48-96周的治疗过程中，疗效得以保持。
2
HIV阳性男性行为人群中基于社会团体的辅助伴侣服务的有效性和安全性:中国多中心随机对照试验
背景
现在的辅助伴侣服务（aPS）相关的随机对照试验没有将HIV诊断时间超过6个月的男性男性行为者（MSM）包括研究。我们不限制HIV的诊断时间。在所有HIV诊断的MSM中，我们将基于社会群体（CBOs）自愿协助HIV自我检测伙伴服务。（aPSST）服务于常规伴侣（rPS）比较了一下。
方法
这项研究是一项多中心、非盲随机对照试验。在中国三个北方城市，研究人员不限制HIV的诊断时间，征集HIV阳性MSM作为指示病例。随机将指示病例分为aPSST组或rPS组。提供基于CBOs的HIV自我检测和APS的APS，为APSST组提供综合干预包。在6个月的研究过程中，任何性伙伴都可以完成HIV检测指示病例的数量。HIV检测的完成包括HIV检测或HIV自我检测，基于医疗机构等场所。随访结束后，对干预安全进行评估。这项研究已经在chictr.org.注册(ChiCTR2000038784)。
结果
本研究从2021年3月到12月，共有325名HIV阳性MSM(90.2%是过去确诊的MSM)，并随机分配其接受aPSST（n=167）或rPS（n=158）。随访6个月后，aPSST组110名(65.9%)指示至少有一名性伴侣完成了HIV检测，而rPS组则有50例(31.6%)(风险比2.86%); 置信区间95%2.03 - 4·03; p < 0·001）。在过去确诊和新诊断的MSM中，aPSST对性伴HIV的检测效果没有显著差异。来自伴侣的伤害比例较小(约2.0%)的2组指示病例报告。< 0·001）。aPSST在以往确诊和新诊断的MSM中促进性伴HIV检测效果无显着性差异。2组指示病例报告来自伴侣的伤害的比例较少（约2.0%）。
解释
过去和最近诊断的HIV阳性MSM在基于CBOs和HIV自我检测的自愿aPS干预下，促进伴侣HIV检测是有效和安全的。
3
一种用索非布韦/维帕他韦治疗慢性HCV/维帕他韦的HCV/HCV/HIV-合并感染病人的简单、可行、高效、安全的策略：在中国进行多中心、开放标签研究
背景
抗病毒药物直接作用（direct-acting antiviral agents，DAAs）丙型肝炎病毒已经完全改变（Hepatitis C Virus，HCV）治疗感染的方法。但是，对于合并感染人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus，HIV）对于HCV患者来说，对于简单、可行、高效、安全的治疗策略，尤其是在医疗资源有限的地区，医疗需求尚未得到满足。本研究旨在评估慢性HCV//HIV-1索非布韦合并感染病人12周。（sofosbuvir）和维帕他韦（velpatasvir）治疗的疗效和安全。
方法
多中心、单臂、开放标签在中国进行了研究，研究对象是慢性HCV/正在接受抗逆转录病毒治疗的病毒。HIV-1并发感染病人，每天服用一次，包括埃替拉韦（elvitegravir）、可比司他（cobicistat）、恩曲他滨（emtricitabine）和替诺福韦艾拉酚胺（tenofovir alafenamide）的联合片状（EVG/c/FTC/TAF）。排除肝硬化病人和接受过DAAs治疗的病人。排除肝硬化病人和接受过DAAs治疗的病人。无论HCV基因分型如何，所有病人都接受索非布韦(400mg)和维帕他韦(100mg)联合片状治疗，每天一次，持续12周。主要疗效终点是持续病毒学应答的患者比例，即治疗12周后达到HCV。 RNA<15 IU/mL(SVR12)。因不良反应而提前终止治疗的患者比例主要是安全终点。有意向的治疗可靠性和疗效数据（intention-to-treat，ITT）小组(最后一次观察指标结转)和遵循研究计划（per-protocol，PP）小组进行分析。这个实验已经在ChiCTR.org.注册号为ChiCTR1800020246的cn注册。<15 IU/mL（SVR12）。主要安全性终点是因不良反应而提前终止治疗的患者比例。可靠性和疗效数据以意向性医治（intention-to-treat，ITT）群体（末次观察指标结转）和遵循研究方案（per-protocol，PP）群体展开分析。该实验已在ChiCTR.org.cn注册，注册号为ChiCTR1800020246。
结果
列入的243名患者中，78%是男性，9%被干扰素治疗过HCV，均未确诊为肝硬化，但8%的患者在纤维化4级得分。（Fibrosis 4 score，FIB-4）>3.25分。共有233名病人完成了12周的随访治疗。总体而言，227/233名病人(97%)达到了SVR12。：HCV基因型1患者为100%(63/63)，基因型2患者为67%(2/3)，基因型3患者为95%(84/88)，基因型6患者为99%(78/79)。在SVR12中，基线FIB-4>3.25的比例低于其他人(78%[14/18]和99%[211/212]，P<0.001）。HIV-1抑制率不受影响。呼吸道感染(5%)是最常见的不良反应、干咳（3%）、肾脏功能异常(2%)、肝脏功能异常(2%)、便秘（2%）、尿道感染(2%)和失眠(2%)。由于不良反应或死亡，没有参与者停止治疗。<0.001）。HIV-1抑制率未受影响。最常见的不良反应是呼吸道感染（5%）、干咳（3%）、肾功能异常（2%）、肝功能异常（2%）、便秘（2%）、尿道感染（2%）和失眠病（2%）。没有参与者因不良反应或死亡而中止医治。
解释
在接受索非布韦/维帕他韦治疗12周后，HIV-1与HCV并发感染患者的SVR比例高，耐受性好，在所有HCV基因类型中都是如此。非侵入性肝纤维化评分有利于进一步区分患者，更有可能回答不良患者。
4
20年来，中国心血管疾病临床指南的证据等级发生了变化。
背景
临床指南用于引导临床实践，在循证医学时代改善医疗健康。在临床指南中，推荐意见的强度与证据等级的一致性及其演化动态地反映了医学实践中循证理念的状况。本研究旨在对2003-2021年中国心血管疾病指南中推荐的意见进行评估。（classes of recommendations，CORs）和证据等级（levels of evidences，LOEs）随着时间的推移，一致性和变化。
方法
中国生物医学文献系统的检索系统（SinoMed）通过摘要和全文阅读，对万方医学网在线数据库(截至2021年6月)中等专业机构和学会发布的心血管疾病临床指南进行分类。符合预设纳入标准的指南有79条，涵盖12个亚专业，包括5195条推荐意见。在进一步分析指南中，推荐意见不同。CORs、LOEs和CORs-在2个或更多版本的指南中，LOEs组合的比例和上述比例变化。
结果
共有3325条推荐意见，其中A级证据比例为22.1%(735条)，B级证据比例为38.5%(1280条)，C级证据比例为39.4%(1310条)，其中A级证据比例为22.1%(735条)。A级证据支持的I类推荐意见为596条，占A级证据的大部分，但仅占I类推荐意见的三分之一。证据支持水平因亚专业和指南而异。当研究不同版本指南的变化时，共有5个亚专业的9个指南。尽管推荐意见总数有所增加，但是A级证据支持的I类推荐意见的比例并没有显著提高(19.1%[最新版本]vs 19.0%[前一版]，p=0.97）。
解释
目前中国心血管疾病指南中，高水平证据的支持力度不够，推荐意见的推荐强度与证据等级的一致性也不够。虽然在过去的20年里，冠心病、介入治疗、心血管外科等亚专业的指南有所改善，但A级证据支持的I类推荐意见总体比例仍然较低，因此仍有必要提醒我国加强高质量临床研究(如随机对照研究)的实施和结果转化，尤其是对于关注度较低的亚专业领域。
5
COVID-19大流行病例对中国HIV/AIDS病例识别的影响：间歇时间序列研究
背景
COVID-十九大流行给全球公共卫生带来了巨大挑战，并影响了全球HIV检测和报告。本研究的目的是估算COVID-19政策对2020-2022年中国HIV/AIDS病例识别的影响。
方法
本研究选择间歇时间序列。（interrupted time series，ITS）综合移动平均干预(SARIMA干预)模型的设计和季节性自回归。HIV/AIDS病例数据是2004年1月至2022年8月在中国疾病预防控制中心每月报告的。从2020年1月22日到2022年8月31日，严格指数（Stringency Index，SI）以及经济景气指数（Economic Support Index，ESI）来自牛津COVID-19政府响应跟踪系统（Oxford COVID-19 Government Response Tracker，OxCGRT）。使用R的auto.arima()为评估COVID-19政策与2004年1月至2022年8月每月报告的HIV/AIDS病例数之间的关联，构建了SARIMA干预模型。绝对百分比偏差（absolute percentage errors，APEs）对SARIMA干预模型的预期病例数和实际HIV/AIDS病例数进行了对比，这是本研究的主要结果。在2019年12月COVID-19条件下，第二个反事实模型估计了HIV/AIDS病例数，并计算了实际病例数与预测病例数之间的平均差。第二个反事实模型估计了2019年12月COVID-19条件下的HIV/AIDS病例数，并计算了实际病例数与预测病例数之间的平均差。所有统计分析均为R(4.2).第一版)和EmpowerStats 2.0内进行，P0.05具有统计意义。<0.05为具有统计学意义。
结果
SARIMA干预模型说明，HIV/AIDS每月报告的病例与COVID-19的相关政策显著负相关(SI指数=-231.24,95%) CI：-虽然与经济景气政策无关(ESI指数=124.27,95%)，但是383.17,-79.32 CI：-309.84，558.38）。2022年1月至2022年8月，SARIMA干预模型预测HIV/AIDS病例APE分别为-2.99、5.08、-13.64、-34.04、-2.76、-1.52、-COVID-19期间，1.37和-2.47的病例报告具有良好的准确性，但存在漏报。据反事实模型估计，如果COVID-19、2020年1月至2022年8月没有爆发，每个月应多发现1,314例HIV/AIDS病例。
解释
COVID-19大流行影响了医疗资源的分配和获取，从而影响了中国艾滋病病毒月度报告的准确性。在未来的疫情期间，有必要采取干预措施，促进持续的艾滋病检测，以确保提供足够的艾滋病毒服务，包括远程艾滋病检测服务(艾滋病毒自检)和在线咨询服务。
6
在中国气候问题环境下，非最佳温度、热浪和寒潮对院外心脏骤停的影响:多中心、时间层次的病例交叉研究
背景
院外心脏骤停（Out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）这是一种时间紧迫的致命紧急情况，与非最佳温度有关。但由于气候变化导致非最佳温度、热浪和寒潮，院外心脏骤停导致的未来负担尚未得到更好的评估。
方法
2020年，在中国北方15个城市进行了时间分层病例交叉研究，以估计OHCA在非最佳温度、热浪和寒冷季节一小时暴露的反应关系。本研究采用20种大气环流模式，预测未来两种温室气体排放场景下的平均日温:一种是特定的排放控制场景，另一种是宽松的排放控制场景。最后，OHCA在这两种气候场景中所承受的变化得到了预测。
结果
本研究阐述了29,671名OHCA患者，发现高温、热浪、低温、寒潮都与OHCA患病风险的增加有显著关系。从21世纪10年代到21世纪90年代，高温和热浪引起的OHCA归因结果，在排放失控的情况下，（attributable fraction，AF）分别增加4.94%和6.99%。到21世纪90年代，低温导致的归因结果将下降1.27%，预计21世纪50年代以后寒潮的影响将微乎其微。在中度排放控制的情况下，与高温相关的OHCA负担的上升趋势将趋于稳定，与严寒相关的OHCA负担的下降趋势也将放缓。
解释
这项研究表明，在中国北方，与全球变暖相关的OHCA患病风险和负担非常高。结果表明，高温导致的OHCA负担的增加是由严寒引起的压力降低无法抵消的，这强调了缓解全球变暖和降低OHCA患病风险的政策的重要性。
7
老年人结核病：西太平洋地区的考验和良好的实践
西太平洋地区是世界上老年人口增长最快的地区之一，结核病（tuberculosis，TB）这个地区仍然是最重要的传染病和死因之一。由于免疫力老化、并发症和住院人数的增加，老年人患结核病的风险较高。非典型症状和获得医疗服务的机会减少，可能会延缓对结核病的寻找和诊断，而并发症和药物不良反应风险的增加会导致结核病的治疗复杂化。在结核病治疗之后，结核病的后遗症和社会经济挑战可能会降低生活质量。尽管老年人病情负担重，面临特殊挑战，但缺乏区域协调政策和指导方针来管理老年人结核病。在老年人护理机构进行常规肺结核筛查，为老年人提供友好的基础设施和服务，提高对非典型肺结核特征的认识，整合肺结核和非传染性疾病的服务，以及以人为本的治疗支持，可以改善老年人肺结核管理。应对这些挑战，并采取已经确定的良好实践，可以为政策的制定和实施提供更多信息。END
Cover image by Sumberzul Nyamjav
*中文翻译仅供参考，所有内容均以英文原文为准。
阅读原文
本文仅代表作者观点，版权归原创者所有，如需转载请在文中注明来源及作者名字。
免责声明：本文系转载编辑文章，仅作分享之用。如分享内容、图片侵犯到您的版权或非授权发布，请及时与我们联系进行审核处理或删除，您可以发送材料至邮箱：service@tojoy.com